Клинический разбор: Только 1 отведение...
Спасибо Кену Грауеру за блестящий разбор интересного случая: ECG Blog #324 — Only 1 Lead ...
Больная, ЭКГ которой представлена на рисунке 1, — пожилая женщина, поступившая по поводу острых болей в животе. КТ показала инфаркт селезенки. Она также жаловалась на атипичную боль в груди.
- Как бы ВЫ интерпретировали ее ЭКГ на рисунке 1?
- Стоит ли выполнить экстренную катетеризацию?
Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.
МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:
Несмотря на отсутствие длинной полосы отведения ритма, должно быть очевидно, что ритм нерегулярно нерегулярный и что зубцы P отсутствуют. Ритм фибрилляции предсердий, в целом, с контролируемым желудочковым ответом. Имеется 1 ЖЭ (видна в одновременно регистрируемых отведениях V4,5,6). Продолжая мой систематический подход:
- QRS узкий. QTc в лучшем случае не более чем минимально удлинен. Ось во фронтальной плоскости немного смещена влево, но не настолько, чтобы квалифицироваться как блокада передней ветви (т. е. QRS в отведении II не является преимущественно отрицательным).
- При нормальной калибровке (10 мм/1 мВ) — увеличения полостей нет нет.
Что касается изменений Q-R-S-T:
- Кроме комплекса Qr в отведении V1 (что само по себе не имеет значения) зубцов Q нет.
- Прогрессия зубца R нормальная (с прогрессивным увеличением амплитуды зубца R, что приводит к нормальному положению переходной зоны между отведениями V3-V4).
КЛЮЧЕВЫЕ находки связаны с сегментом ST и зубцами T:
- В высоком боковом отведении aVL имеется выпуклая элевация ST более 1 мм. Учитывая скромную высоту зубца R в этом отведении — это важное открытие! По-видимому, в этом отведении имеется едва заметная, но реальная начальная инверсия зубца Т.
- С другой стороны — имеется значительная депрессия ST не менее чем в 8/12 отведениях (т. е. в отведениях II, III, aVF и в V2-V6).
- В отведении aVR имеется элевация ST.
Собираем все вместе:
Сегодняшний случай представил сложную клиническую картину. С одной стороны — у этой пожилой женщины были острые боли в животе и у нее был обнаружен инфаркт селезенки. С другой стороны, у нее действительно были боли в груди, хотя это, похоже, не было ее основной жалобой.
- На ЭКГ этой пациентки имеется мерцательная аритмия (которая, по-видимому, не была новой) и предполагаются с следующие клинические ситуации: i) диффузная субэндокардиальная ишемия (с депрессией сегмента ST в 8/12 отведениях + элевация сегмента ST в отведении aVR); ii) острый ИМ (с изолированной элевацией ST в отведении aVL); и/или, iii) комбинация i) и ii).
ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как уже не раз подчеркивалось, при распознавании вышеуказанного ЭКГ-паттерна, при котором имеется диффузная депрессия сегмента ST (обычно присутствует как минимум в 7–8 отведениях) + элевация ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1) — следует немедленно предложить следующий дифференциальный диагноз:
- Тяжелая коронарная патология (из-за поражения левой главной артерии, проксимального отдела ПМЖВ и/или тяжелого 2- или 3-сосудистого поражения), которое в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
- Субэндокардиальная ишемия другой причины (т. е. устойчивая тахиаритмия, остановка сердца, шок/глубокая гипотензия, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, «больной» пациент и т. д.).
ЕЩЕ РАЗ ПОДЧЕРКНУ: картина диффузной субэндокардиальной ишемии сама по себе не предполагает острую коронарную окклюзию (т. е. это не картина острого ИМ), а скорее ишемию по вышеупомянутым причинам!
ЖЕМЧУЖИНА № 2: Наш дифференциальный диагноз осложняет вероятная причина изменений ЭКГ на рис. 1 — изолированная элевация ST в отведении aVL. В качестве обзора — я воспроизвел на рисунке 2 таблицу, в которой я резюмирую оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии.
- Согласно рисунку 2 — выявление изолированной элевации ST в отведении aVL (без элевации ST в любых других грудных отведениях) — предполагает окклюзию огибающей коронарной артерии (особенно ее 1-й ветви тупого края).
Рисунок 2: Оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии при остром ИМО.
ЖЕМЧУЖИНА № 3: Какими бы полезными ни были общие правила для прогнозирования «виновной» артерии при остром ИМО (= ИМ вследствие окклюзии), эти правила не идеальны. Потенциальные смешанные факторы включают анатомические вариации — необычные модели коллатерализации (особенно после перенесенного инфаркта) — многососудистое заболевание — и/или — другие факторы, которые могут повлиять на картину ST-T (среди прочих, например, лекарства, электролитные нарушения, увеличение камеры, дефекты проводимости).
- КЛЮЧЕВОЙ момент: на рис. 1 гораздо важнее точного определения «виновной» артерии — признание того, что пациенту с болью в груди показана неотложная катетеризация для уточнения анатомии.
===============================
Последующие действия в данном клиническом случае:
Подозрение по ЭКГ на рис. 1 об активном развитии острого ИМО подтвердилось лабораторными данными - заметно повышенными тропонинами.
- Эхо показало фракцию выброса ~ 25% - и - нарушения движения стенки, локализованные в среднем нижне-перегородочном и верхушечно-перегородочном сегментах.
- Была выполнена катетеризация сердца — и выяснилось, что «виновной» артерией была крупная 1-я диагональная ветвь ПМЖВ (КРАСНАЯ стрелка на рис. 3), которая была успешно реперфузирована. В огибающей было минимальное заболевание. ПКА была гипоплазированным сосудом с сужением примерно на 80%, который не считалось «виновником» развивающегося инфаркта у этой пациентки.
Рисунок 3: Катетеризация сердца (левая коронарная ангиограмма — RAO каудальная проекция) — показывает выраженный стеноз очень большой 1-й диагональной ветви ПМЖВ (см. текст).
Окончательные концепции:
Мы уже рассматривали типичную ЭКГ-картину для распознавания острого ИМО в 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ:
- Ищите признак «Флага Южной Африки», при котором отведения, показывающие максимальное отклонение ST-T, принимают форму горизонтальной буквы «Y» флага Южной Африки (рис. 4).
- Обратите внимание на рис. 4 — в отведениях I, aVL, а также и в V2 имеется значительная элевация ST (но не в других грудных отведениях).
- Завершает горизонтальную букву «Y» южноафриканского флага — максимальная депрессия ST, видимая в отведении III.
Рисунок 4: Паттерн максимального отклонения ST-T при острой окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ — соответствует расположению ЗЕЛЕНОГО цвета в горизонтальной «Y» южноафриканского флага (эта ЭКГ взята из другого случая).
ЖЕМЧУЖИНА № 4: Уникальные аспекты сегодняшнего случая связаны с обнаружением на ЭКГ изолированной элевации ST в высоком боковом отведении aVL, ограниченной этим единственным отведением (за исключением отведения aVR, в котором элевация ST проявляется как реципрокное изменение).
- КЛЮЧЕВОЙ момент: важно понимать, что острый ИМО может иногда проявляться элевацией ST только в отведении aVL!
- Принимая во внимание, что большую часть времени при острой окклюзии 1-й или 2-й диагонали будет элевация ST в отведении V2 (но не в других грудных отведениях) — в сегодняшнем случае ни в одном грудном отведении не было элевации ST.
- Вместо этого, несмотря на то, что элевация ST ограничена отведением aVL, зона инфаркта в сегодняшнем случае соответствовала распределению окклюзированной большой 1-й диагональной ветви. Это подтверждает существующую точку зрения, что анатомические корреляции МРТ поддерживают концепцию о том, что отведение aVL обеспечивает электрический «взгляд» на события, происходящие в середине передней стенки больше, чем в «высокой боковой» зоне.
- Наконец, диффузная депрессия ST в 8/12 отведениях (с умеренной элевацией ST в отведении aVR) свидетельствует о компоненте диффузной субэндокардиальной ишемии, что, скорее всего, отражает тяжелое двухсосудистое поражение (т. е. примерно 80% сужение гипопластической ПКА). Данная диффузная субэндокардиальная ишемия возникает на фоне обширного повреждения миокарда (отмеченного значительным повышением тропонина), явившегося результатом острой окклюзии очень крупной 1-й диагональной ветви.
P.S.: Остается неясным, сыграла ли ФП пациента причинную или вспомогательную роль в развитии инфаркта селезенки и/или острой окклюзии 1-й диагональной артерии. Коронарная тромбоэмболия является потенциальным осложнением ФП, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что это довольно редкое событие (El-Shetry et al — Br Hosp Med, 2021).
========================================
Благодарность: выражаю признательность Нельсону Нерсисяну (из Еревана, Армения) за этот случай и его отслеживание.
========================================
Комментариев нет:
Отправить комментарий