Блокада левой ножки с выпуклым сегментом ST - где точка J?

Привожу случай, в котором может быть трудно найти точку J:

Пожилая женщина после остановки сердца - ЖТ, затем беспульсовая электрическая активность. Она была реанимирована. Вот ее первая ЭКГ: 

ЭКГ пожилой женщины при поступлении после остановки сердца.

• Имеется суправентрикулярная тахикардия, вероятно  синусовая*, с ЧСС 149 и блокадой левой ножки пучка Гиса.
• Нет перегородочного г в V2 или V3.
• Фрагментация QRS в V4 также в пользу коронарной окклюзии, но может быть и свидетельством «старого» ИМ.

Из-за выпуклой морфологии сегмента ST (который сам по себе хорошо согласуется с ИМпST*) трудно найти точку J для того, чтобы вычислить отношение ST/S (сегмент ST измеряется в точке J по отношению к сегменту PQ). Тем не менее, точку J легко найти во II отведении внизу записи (см ниже).

________________________________________________________________________

* - Почему синусовая или СВТ, а не ЖТ? Это наверняка не ЖТ, поскольку начальная часть комплекса QRS слишком узкая (быстро проводится через проводящую систему). Начало QRS до надира зубца S в V1-V3 составляет около 40 мс, что слишком коротко для ЖТ.

** - По нашим данным, выпуклый сегмент ST при БЛНПГ был весьма специфичным для переднего ИМпST, но только с 50% чувствительностью.

Вот та же ЭКГ, только размеченная: 

Та же ЭКГ, размеченная для наглядности.

Здесь я нашел точку J во II отведении и провел вертикальную линию чтобы найти точку J и в V1-V3. Я увеличил фрагмент ЭКГ (см. ниже): 

Увеличенный фрагмент ЭКГ с V1-V3.

• V2 ST = 3 мм, делим на 10,5 мм S: соотношение = 0,285
• V3 ST = 11 мм, делим на 24,5 мм S: соотношение = 0,45
• Обратите также внимание на непропорциональную чрезмерную дискордантную депрессию ST в V5: 3,5 / 10 = 0,35.

Чрезмерная дискордантная элевация ST с соотношением ST/S более чем 0,25 хотя бы в одном отведении указывает на ИМпST Чрезмерная дискордантная депрессия ST с соотношением ST/S более чем 0,30 хотя бы в одном отведении указывает на ИМпST

Тем не менее, мы не изучали пациентов с частотой сердечных сокращений больше чем 130, так как сама тахикардия, как правило, увеличивает отклонение ST при БЛНПГ.

Тем не менее, это почти наверняка ИМПСТ, особенно с учетом претестовой вероятности (остановка сердца).

Обычно частота сердечных сокращений после реанимации постепенно снижается (поддерживающая терапия, снижение уровня эндогенного и экзогенного адреналина). Было бы полезно повторить ЭКГ через 10-15 минут, при более медленной частоте сердечных сокращений. Этого сделано не было.

Была проведена ангиография, при которой установлено тяжелое 3-х сосудистое поражение сердца с 85% тромботической окклюзией, ответственной за текущее состояние как в ПМЖВ, так и в огибающей КА. Вполне вероятно, что они были 100% во время регистрации ЭКГ.

Эта ЭКГ записана через 3 часа после ЧКВ:

ЭКГ пациентки через 3 часа после ЧКВ.

• Блокада левой ножки пучка Гиса разрешилась. Имеются зубцы Q в передней стенке вследствие инфаркта миокарда.

С пациенткой в дальнейшем все было хорошо.

Урок:

Используйте отведение в котором окончание QRS наиболее очевидно, чтобы найти точку J и «перенесите» его в нужные отведения.

Вот еще один похожий случай: Имеется ли чрезмерно дискордантная элевация ST на этой ЭКГ с блокадой левой ножки пучка Гиса?