Имеется ли чрезмерно дискордантная элевация ST на этой ЭКГ с блокадой левой ножки пучка Гиса?

Имеется ли чрезмерно дискордантная элевация ST на этой ЭКГ с блокадой левой ножки пучка Гиса?

Оригинал - здесь.

Пациент жаловался на атипичную боль в груди и кашель. Вот его ЭКГ:

Имеется синусовая тахикардия с ЧСС 120 в мин и БЛНПГ. Кстати, это Новая БЛНПГ.
Как мы измерим высоту ST в правых грудных отведениях? Смотри ниже.

Легко найти точку J в отведении V1 (а также и во II), а все остальные точки J находятся под ней одновременно.

Я нарисовал черную линию от точки J вниз. Пересечение левой части этой линии с записью в отведениях V2 и V3 и является точкой J. Элевация ST в V2 составляет 8 мм в  и 14 мм в V3.

8 и 14 мм элевации ST !! У пациента с новой БЛНПГ!

Конечно, это должен быть острый передний ИМпST, не правда ли?

Опять же, ЭКГ всегда пропорциональна, с реполяризацией пропорционально деполяризации. В нашем случае, зубец S в V2 по амплитуде составляет 42 мм, а S в V3 - более 60 мм (они выходит далеко за страницу записи).

Рассчитаем отношение:

• V2: 8/42 меньше, чем 0,20
• V3: 14 /(более 70) меньше, чем 0,20

Мы обнаружили, что отношение больше или равное 0,25 было очень чувствительным и специфичным для коронарной окклюзии. Значение больше 0,20 также почти всегда окклюзия.

Таким образом, отношения ST/S в данном случае не являются избыточными.

Элевация ST пропорциональна. В этом случае, на самом деле нет ИМпST.

Еще один тонкий момент: при БЛНПГ увеличение частоты сердечных сокращений часто увеличивает и элевацию ST. Поэтому, прежде чем приступать к заключениям, имеет смысл снизить частоту сердечных сокращений. В этом случае пациент был обезвожен, поэтому он получил инфузию жидкости и частота сердечных сокращений у него снизилась приблизительно до 95:

Смотрите размеченную ЭКГ ниже.

Размеченная ЭКГ №2.

Сейчас имеются:

• V2:  элевации ST 5,5 мм при зубце S 35 мм (коэффициент = 0,16)
• V3:  элевации ST 7,0 мм при зубце S 57 мм (коэффициент = 0,12)

Таким образом, амплитуда QRS и амплитуда элевации ST снизились, но отношение снизилось еще больше.
Вы можете возразить: "Отношение элевации ST изменяется в динамике, здесь должен быть преходящий ИМпST !!!"

Но это не так: тахикардии дает ложноеe увеличение амплитуды + ST при БЛНПГ. В нашем случае отношение элевации ST находится ниже порогового 0,20 - 0,25 и до и после урежения сердечного ритма.

Стоит взять на заметку:

1. Тахикардия увеличивает отклонение сегмента ST при блокаде левой ножки пучка Гиса
2. Значимость элевации ST зависит от его пропорции относительно амплитуды  QRS
3. Нахождение точки J в любом из отведений может быть трудным. Чтобы ее точно определить используйте другие отведения!