Быстрое и простое спасение, если вы понимаете ИМО, но невероятно опасное, если вы знаете только ИМпST. Наши читатели моментально разберутся и спасут жизни!

Автор Пенделл Мейерс: Instant easy save if you understand OMI, but incredibly dangerous if you only know STEMI. Readers of this blog will instantly understand this and save lives!

Мужчина 60 лет поступил с острой болью в груди в течение 1 часа. Витальные показатели были в пределах нормы.

Вот его ЭКГ, записанная в приемном:

И 30 минут спустя:

ЭКГ является классической патогномоничной ЭКГ для острого ИМО ПМЖВ. Имеется элевация ST в V1 и морфология deWinter (острейший зубец T с депрессией подъема ST/депрессией ST) в V2-V4. В боковых отведениях V5-V6 и I и aVL имеется депрессия ST, которая, вероятно, частично реципрокна элевации ST в V1. Также реципрокная депрессия ST во II и aVF, или, возможно, также морфология deWinter в нижних отведениях. С острейшим зубцом T и элевацией ST в V1 и депрессией ST в V5-6 ЭКГ демонстрирует паттерн ИМО ПМЖВ, который мы в настоящее время изучаем и который мы скоро опишем.

Я не думаю, что эта ЭКГ возможна в каком-либо другом контексте, кроме острого прекращения притока кровотока в передней коронарной артерии. По моему опыту это патогномонично.

Конечно, он не имеет ничего даже близкого к критериям ИМпST.

Отличный врач неотложной помощи сразу понял эту ЭКГ и направил пациента на экстренную катетеризацию. Он убедил кардиолога срочно провести катетеризацию пациента, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.

Катетеризация: 100% (TIMI-0) тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, стентирована.

Первый тропонин оказался на уровне 441 нг/л.

Все последующие тропонины превышали 25 000 нг/л.

ЭКГ сразу после катетеризации:

ЭКГ на следующее утро, показывающая развитие передней реперфузии:

Эхо:

ФВ 45%, гипокинез средне-верхушечного передне-перегородочного, переднего, нижне-перегородочного, верхушечно-нижнего и верхушечного сегментов.

Уроки

Вы должны помнить и уметь распознать острейшие зубцы Т и морфологию deWinter, если хотите обеспечить превосходный уход за пациентами с ОКС.

Комментарий Кена Грауера, доктора медицины

Существуют определенные ЭКГ-паттерны, которые при интерпретации ЭКГ, опытные врачи могут сразу распознать. Среди этих паттернов есть зубцы Т-deWinter — по причине которых доктор Мейерс выбрал эти ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Из-за важности этого состояния мы продолжаем периодически пересматривать его в представляемых случая (см. среди прочих публикацию «Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?»).

Зубцы Т-deWinter:

В 2008 г. Роберт Дж. де Винтер и его коллеги (доктора Verouden, Wellens и Wilde) представили письмо редактору Медицинского журнала Новой Англии (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008), в котором они описали «новый паттерн ЭКГ» без подъема сегмента ST, указывающего на острую окклюзию проксимального сегмента ЛПНА (левая передняя нисходящая - ПМЖВ) коронарной артерии.

• Авторы выявили эту закономерность у 30 из 1532 (~2%) пациентов с острым передним ИМ. Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была обнаружена «перегибающаяся» ПМЖВ. Окклюзия левой главной артерии отсутствовала.
• Так звучало авторское описание ЭКГ-картины: «Вместо характерной элевации, сегмент ST показывал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не был расширен (или не более чем минимально расширен).
• У большинства пациентов также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ. В иллюстративных целях я привожу на 1-м рисунке иллюстрацию из оригинальной рукописи deWinter и др., опубликованной в NEJM 2008 года.

Рисунок 1: Паттерн зубца T-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ для 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов. (см. текст).

В своей оригинальной рукописи 2008 года де Винтер и др. описали следующие дополнительные признаки:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны преходящей ранней особенностью, которая сменяется явной элевацией ST в прекардиальных отведениях, в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь со времени 1-й ЭКГ до проведения катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, формирующим такую картину ЭКГ (т. е. уровни К⁺ в сыворотке при поступлении у этих пациентов были нормальными ).

ПРИМЕЧАНИЕ. С технической точки зрения — морфология зубца T-deWinter, описанная в 2008 году de Winter et al., отличается от картины простых «острейших» передних зубцов T — потому что изменения ЭКГ со строгой формой зубца T de Winter сохраняются в течение часа или более до тех пор, пока «виновный» сосуд (ПМЖВ) не будет реперфузирован.

• Как показано выше в примере ЭКГ, взятом из рукописи deWinter на рис. 1, при строгой картине deWinter должны быть вовлечены все 6 грудных отведений, при этом в большинстве отведений будет депрессия точки J в несколько мм с косовосходящим сегментом ST и чрезвычайно большими зубцами T.

МОИ наблюдения относительно зубцов Т-deWinter:

За последнее десятилетие  на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах я наблюдал буквально сотни случаев зубцов T, подобных Т-deWinter у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) из этих случаев не соответствуют строгому определению «зубцов Т-deWinter» — так как оказывается задействовано меньше, чем все 6 грудных отведений, а во многих случаях депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует), также как бывает ограничено и количество отведений, в которых проявляются чрезмерно большие зубцы Т.
• Изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статическими» до реперфузии (как первоначально сообщалось в 2008 году de Winter et al.). Тем не менее, почти во всех случаях катетеризация обычно подтверждала окклюзию ПМЖВ.

МОЙ «взгляд» на этот феномен:

Я полагаю, что существует ряд находок на ЭКГ, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как причину. Я подозреваю, что то, что видно на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса окклюзии была записана ЭКГ.

• Хотя у многих из этих пациентов не обнаруживаются «истинные» зубцы Т-deWinter (поскольку их ЭКГ-паттерн не остается статичным до реперфузии коронарным вмешательством) — для практической цели быстрого распознавания острого ИМО — я не чувствую (= мое мнение), что имеет значение, присутствует ли «истинный» паттерн зубца Т-deWinter или же имеется просто «острейший» зубец Т (который только похож на него).

Относительно сегодняшнего случая:

Несмотря на мое заявление об отказе от ответственности, исходная ЭКГ в сегодняшнем случае примечательна тем, насколько близко она соответствует описанию (и иллюстрации на рис. 1) зубцам Т-deWinter из оригинальной рукописи NEJM, которые доктор Мейерс назвал «классическими» и «патогномоничными» для острого ИМО ПМЖВ.

Для ясности я воспроизвел сегодняшнюю начальную трассировку на рис. 2. Обратите внимание на следующее:

• Нарушения ST-T заметны во всех 6 грудных отведениях.
• Имеется значительная депрессия ST в точке J в 5 грудных отведениях. Эта депрессия ST в точке J начинается в отведении V2 — достигает 3 мм в отведениях V3 и V4 — и продолжается до бокового грудного отведения V6 (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).
• Следующий за этой депрессией точки J сегмент представляет собой быстро косовосходящий (наклонный) сегмент ST, который завершается высокими положительными симметричными зубцами T (наиболее выраженными в отведениях V2-V4).
• Комплекс QRS не расширен.
• В отведении aVR имеется элевация ST около 1-2 мм.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: ЭКГ № 1 не соответствует критериям «ИМпST» — потому что отсутствует достаточная элевация ST. Несмотря на это (согласно д-ру Мейерсу) у этого пациента с вновь возникшей болью в груди все равно должно быть сразу очевидно, что следует предполагать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ до тех пор, пока не будет доказано обратное!

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил начальную ЭКГ.

Можно отметить дополнительные находки на этой ЭКГ:

В то время как наиболее важной находкой на сегодняшней исходной записи является мгновенное распознавание зубца Т-deWinter (следовательно, выявляя продолжающийся ИМО ПМЖВ на каком-то этапе его эволюции), существует ряд дополнительных ЭКГ-находок, которые следует видеть. Они включают:

• В нескольких отведениях на рисунке 2 присутствуют небольшие, но значимые зубцы Q (СИНИЕ стрелки). Несмотря на то, что зубцы q в нижних отведениях чрезвычайно малы и узки, ввиду открытия группы deWinter, что ~50% пациентов в их исследовании имели «перегибающуюся» ПМЖВ, следует искать нижний (а также передний) инфаркт.
• Пропадание зубца r после отведения V1 к отведению V2 (внутри СИНЕГО круга). Хотя уменьшение амплитуды зубца r между этими двумя отведениями крошечное — мы знаем, что оно «настоящее», — потому что в отведении V3 имеется четкий зубец Q (СИНЯЯ стрелка в этом отведении). В то время как изолированное обнаружение небольшого и узкого зубца q (что видно в отведениях V5, V6) само по себе не было бы аномальным — расширение зубцов Q в грудных отведениях до такого раннего отведения, как V3, явно не является «нормальным» (особенно с учетом «потери зубца r» от V1 до V2). Эти аномальные зубцы Q в грудных отведениях четко указывают на переднебоковой инфаркт и должны сопровождаться серийными записями.
• Я нашел интересным сегмент ST и зубец T в отведении V1 на рис. 2. Прямой подъем сегмента ST и подъем точки J, которые мы видим, явно ненормальны для этого начального грудного отведения и, по-видимому, указывают на более проксимальное место окклюзии ПМЖВ.
• Реципрокная депрессия ST-T в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 также указывает на более проксимальное место окклюзии ПМЖВ.
• С другой стороны, элевации ST нет ни в отведении aVL, ни в отведении I (вместо этого в отведении I видна депрессия ST). Особенно в отведении aVL, где обычно проявляется по крайней мере некоторая элевация ST, когда острый ИМО ПМЖВ расположен проксимальнее, если нет ослабления элевации ST в отведении aVL из-за одновременного нижнего инфаркта из-за «перегибающейся» ПМЖВ (который вызывает нижнюю элевацию ST и реципрокную депрессию ST в aVL).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Важно подчеркнуть, что КЛЮЧЕВОЙ находкой в ​​сегодняшнем случае является удобство вашего мгновенного распознавания зубцов Т-deWinter на исходной ЭКГ, записанной при поступлении в отделение неотложной помощи (что сразу говорит вам об остром ИМО ПМЖВ).

• Тем не менее, осведомленность о вышеупомянутых «дополнительных» изменениях ЭКГ, которые я выделил, будет полезна для оценки хода эволюции, по которому пойдет этот случай (будь то результат «перегибающегося» ИМО ПМЖВ с одновременным нижним инфарктом и/или ассоциированным многососудистым заболеванием).