Клинический разбор: Инсульт, но без боли в груди

Оригинал, спасибо Кену Грауеру за блестящий анализ: ECG Blog #318: Stroke but No Chest Pain (TQRSD)

ЭКГ на рис. 1 — записана у 65-летнего мужчины, поступившего в клинику по поводу слабости в левой половине туловища, начавшейся несколькими днями ранее. Боли в груди не было. Гемодинамически стабилен. Его симптомы инсульта стабилизировались на момент записи этой ЭКГ.

• Учитывая анамнез, как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рис. 1?
• Расширенные знания: что такое деформация конечной части QRS?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 — синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости в норме +10°. Увеличения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Значимых зубцов Q нет. В отведениях III и aVF мы видим интересное явление, заключающееся в том, что в 3-м комплексе в этих отведениях присутствует большой и широкий зубец Q, который отсутствует в 1-м, 2-м и 4-м комплексах в этих отведениях. Вместо этого мы видим многофазный (т.е. фрагментированный) комплекс с начальным положительным отклонением (зубец r).
• Отведения III и aVF «смотрят» на сердце с точки зрения диафрагмы и, следовательно, иногда подвержены такого рода изменениям морфологии комплекса QRS в результате движения диафрагмы. Клинически - я интерпретирую эту вариацию морфологии QRS, которую мы видим в этих двух отведениях на рисунке 1, как свидетельство отсутствия значимых зубцов Q.
• Что касается прогрессии зубца R — переходная зона расположена рано, с резким развитием и полностью положительными комплексами QRS уже в отведении V2.
• Наиболее примечательная находка на ЭКГ № 1 связана с очень высокими и остроконечными зубцами Т в грудных отведениях. Эти зубцы T возвышаются над соответствующими зубцами R в отведениях V2 и V3. Зубцы T остаются непропорционально высокими во многих других отведениях. Например, зубцы T в отведениях от конечностей II и aVF почти вдвое превышают амплитуду крошечного зубца R в этих отведениях.
• В дополнение к непропорционально высокому зубцу T имеется значительная элевация ST в точке J в нескольких отведениях. Это наиболее заметно в отведениях V2 и V3 (достигает 3 мм!), но также значительно в отведениях V1 и V4 и присутствует в меньшей степени в отведении V5. Учитывая крошечный комплекс QRS в отведении V1, сегмент ST заметно приподнят.
• Наконец, в отведениях V2-V5 присутствуют зубцы U неопределенной значимости.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ:

Несмотря на отсутствие боли в груди — очевидное беспокойство при интерпретации ЭКГ № 1 — это то, указывают ли эти данные ST-T на недавнее (и, возможно, все еще острое) сердечное событие:

• Зубцы Т в грудных отведениях с точки зрения их расположения в грудных отведениях напоминают зубцы Т deWinter и действительно, некоторые из этих зубцов Т достигают гигантского размера. В оригинале, deWinter et al. как описали в NEJM эту находку на ЭКГ (Robbert J. de Winter et al in N Engl J Med 359:2071-2073, 2008) - высокие остроконечные зубцы T представляют собой «статический паттерн», указывающий на выраженное сужение или окклюзию ПМЖВ, который сохранялся до тех пор, пока не была достигнута реперфузия. Это может объяснить сохранение изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, которая была зарегистрирована почти через неделю после появления симптомов инсульта.
• Тем не менее, картина зубца T на рисунке 1 отличалась от того, что обычно наблюдается при зубцах T deWinter, тем, что ни в одном из отведений с высокими остроконечными зубцами T нет депрессии ST в точке J. Вместо этого в нескольких из этих отведений имеется явная элевация ST.
• Конечно, уровень K⁺ в сыворотке явно нуждается в проверке, но картина ST-T на рис. 1 не особенно свидетельствует в пользу о гиперкалиемии из-за элевации сегмента ST и того факта, что основание многих остроконечных зубцов T было шире, чем ожидается при чистой гиперкалиемии.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Учитывая анамнез симптомов инсульта, начавшихся за несколько дней до того, как была записана ЭКГ на рис. 1, мне было трудно понять, как интерпретировать эту запись (особенно с учетом отсутствия боли в груди). Моя наилучшая оценка заключалась в том, что заметные изменения ST-T на ЭКГ № 1 представляли собой зубцы T, подобные deWinter, с необходимостью предположить недавнее (или все еще продолжающееся) острое сердечное событие, пока не будет доказано обратное.

Итоговые находки на ЭКГ предполагают деформацию конечной (терминальной) части QRS!

Концепция терминальной деформации комплекса QRS (TД-QRS) была мне неизвестна до моего активного участия в качестве помощника редактора в блоге доктора Смита об ЭКГ. С тех пор я видел много пациентов, которые подтверждают клиническую полезность этого открытия на ЭКГ, продвигаемого доктором Стивеном Смитом. При наличии - TД-QRS может оказать неоценимую помощь в дефференцировке варианта реполяризации и острого ИМО (т.е. когда присутствует истинная TД-QRS у пациента с новыми симптомами - это фактически диагностирует острый ИМО = инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии). Я иллюстрирую выявление TД-QRS на ЭКГ ниже на рисунке 2, которое я взял из моего комментария в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST»:

• T-QRS-D — определяется как отсутствие зубца J и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3. Несмотря на простоту определения, эта находка может быть тонкой! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его выявлении.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведений V3 на рис. 2 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ:

• ВЕРХУ на рисунке 2 — несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 — это не TД-QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента, как причина подъема сегмента ST, был вариант реполяризации.
• ВНИЗУ на рисунке 2 — это TД-QRS, потому что в этом отведении V3 нет зазубрины в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

Рисунок 2: Сравнение подъема сегмента ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации (ВЕРХУ) и острого ИМО (ВНИЗУ), который проявляется TД-QRS (см. текст).

Есть ли деформация конечной части QRS на рисунке 1?

Вернитесь к исходной ЭКГ в сегодняшнем случае, показанной на рисунке 1. Еще раз взгляните на сегмент ST и зубцы T в отведениях V2 и V3.

• Имеется ли TД-QRS в каком-либо из этих отведений?

ОТВЕТ:

Для ясности, я на рисунке 3  увеличил и разметил комплексы QRST в отведениях V2 и V3 из сегодняшней записи.

• В отведении V2: элевация ST не соответствует TД-QRS из-за заметной выемки в точке J (СИНЯЯ стрелка).
• В отведении V3: есть TД-QRS — потому что нет зазубрины в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже изолинии).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: В целом, по моему опыту, TД-QRS нечастое явление у пациентов с острой коронарной окклюзией. Тем не менее, потенциальная ценность этой находки, когда она присутствует, бесспорна (как было видно в сегодняшнем случае, когда эта находка на ЭКГ предоставила сильную поддержку в пользу недавнего инфаркта).

Рисунок 3: Увеличенный вид комплексов QRST от отведений V2 и V3 сегодняшней записи (см. текст).

Давайте обобщим:

В то время как отсутствие боли в груди затрудняет определение времени событий в сегодняшнем случае — драматические зубцы T, подобные deWinter, в грудных отведениях на ЭКГ № 1, которые возникли вместе с терминальной деформацией QRS, наблюдаемым в отведении V3 — подсказали мне необходимость предполагать недавнюю окклюзию ПМЖВ с последующим инфарктом, пока не будет доказано обратное.

• Произошел ли инфаркт до инсульта (или возможно, вызвал инсульт) — неизвестно из-за ограниченной известной информации.
• Тем не менее, сегодняшний случай, по-видимому, представляет собой наглядный пример «немого» инфаркта миокарда (т. е. без боли в груди) — при этом этот инфаркт миокарда был распознан только потому, что у пациента был инсульт.

Дальнейшее развитие:

К сожалению, отслеживание последующих действий по сегодняшнему случаю несколько ограничены. Можно сказать следующее: i) К⁺ сыворотки на момент регистрации исходной ЭКГ не был повышен; и, ii) Описанные выше нарушения ЭКГ были распознаны довольно быстро, поэтому была выполнена катетеризация сердца, которая выявила 3-х сосудистое заболевание со следующими специфическими признаками:

• Левая главная коронарная артерия — атероматоз, но без значительного поражения.
• ПМЖВ (левая передняя межжелудочковая) — 80-90% тандемное поражение, простирающееся от проксимального отдела ПМЖВ до середины ПМЖВ. Поток по TIMI = от 2 до 3 (т. е. частичный кровоток), что предполагает наличие обструкции (и что «виновной» артерией был проксимальный отдел ПМЖВ), но этот сосуд спонтанно реперфузировался. Это тандемное поражение было успешно стентировано.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Этот случай иллюстрирует, как предположить наличие недавнего инфаркта, несмотря на отсутствие 100% коронарной окклюзии во время катетеризации сердца. Клиническая корреляция времени появления симптомов со значениями тропонина и серийными ЭКГ — вместе с оценкой того, как часто происходит спонтанная реперфузия — является КЛЮЧЕВЫМ для принятия этого решения.
• ОА (левая огибающая артерия) — 70-80% тандемное поражение, распространяющееся от проксимального сегмента ОА до средней части этого сосуда. Коронарный кровоток был нормальным (т. е. TIMI 3) — и ОА не считалась «виновным» сосудом. ЧКВ ОА было отложено до ближайшего будущего.
• ПКА (правая коронарная артерия) — проксимальный стеноз 60-70%, но нормальный (= TIMI 3) кровоток. Для этого сосуда было решено, что стентирование НЕ является необходимым.