Блокада правой ножки с Новой передней элевацией ST

Оригинал - см. здесь.

Пожилая женщина без анамнеза с ИБС поступила в стационар с жалобой на рвоту и дискомфорт в верхней части живота, возникшие во время ходьбы. ЭКГ, зарегистрированная при поступлении,  время = 0:

 

ЭКГ при поступлении.

• Имеется синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса и элевация ST в отведениях V1 и V2, подозрительная для ИМпST.
• Измеренная аппаратом длительность QRS составляет 0,138 с.

Найдена предыдущая ЭКГ:

 

Предыдущая ЭКГ пациентки.

• Хорошо заметен RSR' с задержкой проведения к правому желудочку и косонисходящая депрессия ST в V1, который напоминает морфологию Brugada.
• Продолжительность «аппаратного» QRS составляет 0,084 с.
• Элевация ST является новой.

Было решено провести ангиографию, но рентгенхирурги еще занимались предыдущим пациентом. В процессе ожидания появились новые данные: первый анализ уровня тропонина оказался немного повышенным. Было назначено УЗИ сердца, назначены гепарин, плавикс и нитроглицерин. После введения ондансетрона (зофрана) тошнота ослабла. Изучение анамнеза показало, что пациентке 7 днями ранее была проведена абляции фибрилляции предсердий. Она получала пропафенон, но после аблации ей был назначен флекаинид. Она также получала дабигатран (Pradaxa). Уровень натрия сыворотки Na⁺ был на уровне 124 ммоль/л (чуть снижен). Было выполнено УЗИ сердца, ФВ оказалась 65% без выявленных дискинезов. Повторная ЭКГ приведена ниже:

ЭКГ №2. Время = 50 минут.

ЭКГ №3. Время = 100 минут.

Имеется незначительная эволюция элевации ST. Отсутствие аномалий движения стенки делает передний ИМпST очень маловероятным.

Было принято решение о том, что изменения были обусловлены морфологией Brugada вследствие приема блокатора Na-канала флекаинида и плохого приема электролитов перорально, тошноты и рвоты. Повышенный тропонин было связан с недавней абляцией. Тошнота и рвота были связаны с приемом дабигатрана, который пациентка не очень хорошо переносила и ранее (у нее и ранее были похожие симптомы диспепсии). Пациентке проводилось мониторное наблюдение, уровень Na⁺ был несколько поднят в/в жидкостями, прием флекаинида была прекращен. Был дан метопролол, прием дабигатрана прекращен и назначен ривароксабан. ЭКГ вернулась к исходной - неполной блокаде правой ножки. Серийные тропонины оставались стабильными, но на несколько повышенном уровне. Осложнений во время госпитализации не было.

Противоаритмический блокатор натриевых каналов увеличивает продолжительность QRS, по крайней мере на 25%. Обезвоживание с пониженной клубочковой фильтрацией может увеличить уровень флекаинида в сыворотке. Гипонатриемия усиливает эффекты блокаторов натриевых каналов (и, как правило, лечится гипертоническими растворами натрия в форме бикарбоната натрия, устраняя признаки гипонатриемии  и укорачивая QRS).

Этот случай показывает также, как блокатор натриевых каналов может «поднять» сегмент ST, имитируя синдром Бругада.

Уроки?

1. Во-первых, неспецифические симптомы имеют гораздо более низкую дотестовое вероятность инфаркта миокарда. Мы все говорили, что большое число женщин поступают с атипичными симптомами (что верно). Но более важно помнить, что множество болезней сопровождается атипичными симптомами (боль в животе, тошнота/рвота, одышка), и такие симптомы имеют гораздо больше шансов иметь другую этиологию, нежели чем ИМ.
2. Беглый взгляд на анамнез заболевания пациента может пролить свет на текущую ситуацию.
3. В случае сомнений, сделайте немедленную эхокардиограмму
4. Сама ЭКГ является подозреваемым: «Друг прислал мне этот случай без какого-либо анамнеза, и попросил меня интерпретировать ЭКГ. Мой быстрый ответ был «ИМпST нет». Откуда я это узнал? Я вижу что-то немного странные признаки БПНПГ на этой ЭКГ, хотя это трудно выразить словами. Тем не менее, одна особенность, как правило, присутствует при БПНПГ с окклюзией ПМЖВ, та, которую я могу описать словами: при окклюзии, как правило, хотя бы в 1-м правом прекардиальном отведении имеется положительный Т (см. например здесь: Блокада правой ножки и «тонкая» элевация ST - 95% окклюзия ПМЖВ).