18-летний мужчина с болью в груди и диффузной элевацией сегмента ST

Оригинал: An 18 year old with chest pain and diffuse ST Elevation

18-летний мужчина пожаловался на боль в груди.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Комментарий к ЭКГ

Многие сразу подумали, что это перикардит. Но, на самом деле, это обычная для  пациента ранняя реполяризация, наблюдаемая и на его предыдущих ЭКГ, когда он поступал после припадка (а не с болью в груди). Большинство диффузных элеваций ST - нормальный вариант.

- Имеется диффузная элевация ST.

- Во всех отведениях с элевацией ST есть хорошо сформированные засечки в точке J. Элевацию ST можно назвать нормальным вариантом. Засечка определяет на ЭКГ истинную раннюю реполяризацию (которая теперь определяется как отличная от нормального варианта элевация ST и даже не требует какой-либо элевации ST - см. ссылку ниже). Неизвестно, существуют ли такие засечки и при перикардите. Я подозреваю, что они существуют у пациентов с перикардитом, наслоившимся на раннюю реполяризацию. Мы изучили признаки при переднем ИМ по сравнению с нормальным вариантом элевации ST в V2-V4 и обнаружили, что по крайней мере 1 засечка амплитудой не менее 0,5 мм по крайней мере в 1 из отведений V2-V6 была обнаружена у 31% с нормальным вариантом и 14% - при переднем ИМ.

- Единственная реципрокная депрессия ST видна в aVR, но это не имеет значения (всякий раз, когда имеется диффузная элевация ST, в aVR ДОЛЖНА быть депрессия ST, поскольку aVR - это (-) отведение, которое находится между I и II. Кроме aVR, мы обнаружили, что реципрокная депрессия ST не встречается при перикардите.

- депрессия PR минимальна, хотя даже небольшая депрессия PR является нормой; глубокая депрессия PR, по крайней мере, на 0,8 мм, довольно специфична для перикардита, хотя данных очень мало.

- Имеется некоторое снижение сегмента TP, известное как признак Сподика, который считается хорошим признаком перикардита. Амаль Матту недавно показал, что признак Сподика нечувствителен к перикардиту и никогда не был определен (и даже не изучен) как признак дифференциации перикардита от нормального варианта ранней реполяризации.

См. Дополнительные комментарии Кена Грауэра ниже

Нормальный вариант встречается НАМНОГО ЧАЩЕ, чем перикардит.

Общее замечание

Тем не менее, по моему опыту, врачи получают просто какое-то удовольствие от диагностики перикардита по ЭКГ. Этот восторг вызывает предвзятость.

Тропонин был ниже уровня обнаружения, и пациент стал чувствовать себя лучше после приема антацида.

Это имеет значение?

Да. Посмотрите этот случай, написанный Пенделлом Мейерсом, когда он был еще студентом (не переведено):

31-летний мужчина с болью в RUQ и перикардитом в анамнезе. Представлено студентом-медиком с отличным комментарием о предвзятости! (31 Year Old Male with RUQ Pain and a History of Pericarditis. Submitted by a Med Student, with Great Commentary on Bias!)

В случае доктора Мейерса медицинские врачи предположили, что, поскольку у пациента был диагноз перикардита в анамнезе (диагноз на основании его ЭКГ с диффузной элевацией сегмента ST), то диффузная элевация ST снова указывала на перикардит. Но на самом деле пациент НИКОГДА не болел перикардитом и страдал от тромбоэмболии легочной артерии, которая не была диагностирована из-за этого предположения.

В данном случае, ЭКГ-диагноз - нормальный вариант ST. Это ТАКЖЕ истинная ранняя реполяризация.

Истинная ранняя реполяризация отличается от нормального варианта элевации ST. В согласованной статье 2015 года в JACC ранняя реполяризация определяется как терминальная засечка QRS амплитудой не менее 1 мм с элевацией ST или без нее.

Истинная ранняя реполяризация связана с долгосрочным риском фибрилляции желудочков, если она обнаруживается у лиц среднего возраста. См. Эту статью в NEJM в 2009 году. См. Дополнительную информацию об этом в указанной выше консенсусной статье.

Комментарий Кена Грауера, MD

Доктор Смит прислал мне сообщение, показанное выше c сегодняшним случаем. Он задал мне следующие вопросы:

• КАКОВ диагноз?
• Почему ты так считаешь?

Единственная клиническая информация, которую мне дали, была: «Молодой человек с болью в груди». У меня не было возможности узнать, что была предыдущая ЭКГ.

Для ясности - я привожу ЭКГ №1 с некоторыми выводами, чтобы проиллюстрировать свое впечатление (Рисунок 1):

Рисунок 1: Некоторые находки на этой ЭКГ №1 (см. текст).

МОЯ Интерпретация ЭКГ №1: Я думал, что эта запись наиболее наводит на мысль о варианте реполяризации. Моя систематическая интерпретация была следующей:

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовый с небольшими вариациями частоты, отсюда синусовая аритмия. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная, угол α +75°, что делает ось QRS довольно «вертикальной».
• По поводу увеличения камер - признаков ГЛП или ГПП нет. Амплитуда QRS явно увеличена, комплексы QRS в отведениях V2 и V3 перекрываются настолько, что определение амплитуды затруднено. Для ясности - я закрасил комплексы QRS в этих отведениях. Зубец S в отведении V2 составляет 28 мм (КРАСНЫЙ зубец S в V2), а зубец R в отведении V3 составляет 34 мм (СИНИЙ зубец R в V3). Амплитуда QRS аналогичным образом увеличивается во многих других отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: ЕСЛИ этот пациент был бы пожилым человеком, то легко выполнялись бы несколько амплитудных критериев ГЛЖ, которые я подробно обсуждал в Моем комментарии к сообщению от 22 июня 2020 года (Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ). Но амплитуда QRS часто увеличена у молодых людей (например, до ~ 35 лет) - это означает, что специфичность высоких амплитуд для ГЛЖ, которое мы видим на ЭКГ № 1, ограничена.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Помимо ограничения специфичности амплитудных критериев ГЛЖ, еще одна причина, по которой важно оценить, насколько значительно увеличена амплитуда QRS во многих отведениях ЭКГ №1 это то, что будет ли относительная величина подъема сегмента ST в точке J считаться «нормальной», зависит от пропорциональной амплитуды QRS в оцениваемом отведении.

Продолжая интерпретацию, рассмотрим изменения Q-R-S-T:

• Небольшие и узкие зубцы Q видны в нижнебоковых отведениях (т. е. в отведениях II, III, aVF и V4, V5, V6). Учитывая довольно вертикальную ось во фронтальной плоскости (+75°) и небольшой размер этих зубцов Q по сравнению с очень высокими зубцами R в каждом из этих же отведений - это почти наверняка нормальные «септальные» зубцы Q.
• Прогрессия зубца R является нормальной, с переходной зоной (т. е., когда зубец R становится выше, чем зубец глубина S) между отведениями V2-V3.

Что касается изменений ST-T:

• В нескольких отведениях наблюдается значительная элевация ST в точке J, достигающая 3-4 мм в отведении V3. ФОРМА приподнятых сегментов ST - восходяще вогнутая (т. е. конфигурация «смайлик» - согласно маленькому значку КРАСНОГО цвета в правом верхнем углу записи в отведении V4).
• Зубцы T инвертированы в отведениях aVR и V1, но это обычная нормальная находка.
• В нескольких отведениях видна выемка/засечка в точке J (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки).

МОЕ впечатление от ЭКГ №1: Причины, по которым я решил, что общая картина на ЭКГ №1, скорее всего, является вариантом реполяризации, включали следующее:

• Хотя ОКС (острый коронарный синдром) может возникнуть в любом возрасте, 18 лет явно моложе, чем обычно наблюдается при ОКС.
• Изменения ЭКГ №1, которые в высшей степени характерны для варианта реполяризации, включают: i) вогнутую восходящую (т. е. конфигурацию «смайлик») форму подъема ST, которая наблюдается в нескольких (9/12) отведениях без какой-либо локализации; ii) Заметная засечка в точке J в нескольких отведениях (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки); iii) Заметно увеличенная амплитуда QRS - это пропорционально минимизирует относительную величину элевации ST; и, iv) эта запись просто «выглядит» как вариант реполяризации. Основными заболеваниями для дифференциальной диагностики являются острый ИМ и острый перикардит, но ЭКГ № 1 не похожа ни на одно из них.

Против острого инфаркта миокарда на ЭКГ №1:

• Очень много амплитуды QRS с заметной амплитудой зубца R в правых отведениях (в отведении V2) при прогрессии зубца R.
• QTc выглядит довольно коротким.
• Зубцы Q небольшие и узкие и обнаруживаются в областях отведений, соответствующих нормальным перегородочным зубцам Q.
• Элевация ST при остром ИМ обычно локализуется в 1 или 2 областях отведений, но подъем ST на ЭКГ № 1 диффузный.
• Реципрокной депрессии ST нет.
• Эта запись «выглядит» как вариант реполяризации.

Против острого перикардита на ЭКГ №1:

• Как неоднократно подчеркивалось в блоге доктора Смита по ЭКГ, острый перикардит встречается гораздо реже, чем острый инфаркт миокарда или вариант реполяризации среди пациентов, обращающихся в неотложную помощь. По словам доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента!»
• Никакой депрессии PR нет. Хотя верно и то, что депрессия PR не является ни очень чувствительным, ни специфическим признаком острого перикардита, здесь нет никакой депрессии PR, и не более, чем следы повышения PR в aVR.
• ST-T в отведении II больше похожи на отведение III, чем на отведение I. При остром перикардите форма подъема ST в отведении II больше напоминает форму в отведении I, чем в отведении III.
• Во многих отведениях видна заметная засечка в точке J (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки). Хотя верно то, что при остром перикардите можно увидеть зазубрины в точке J, они редко бывают такими заметными, как здесь.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: отношение сегмента ST / зубца T свидетельствует в пользу варианта реполяризации, потому что это отношение <0,25 (см. увеличенную вставку отведения V6 в правой нижней части рисунка 1). Как я обсуждал и проиллюстрировал в моем комментарии к публикации 16 декабря 2019 г. («Перикардит» снова поражает), соотношение ST/T определяется путем сравнения положительной высоты подъема ST (от конца сегмента PR до точки J) в отведении V6 и сравнения этого с амплитудой зубца T в V6. Отношение> 0,25 предполагает перикардит, тогда как <0,25 предполагает вариант реполяризации. Как показано на Рисунке 1 - отношение ST / T = 0,23, что подтверждает мое впечатление о варианте реполяризации.

Философское примечание = ЖЕМЧУЖИНА №4: Я вернулся назад и немного подумал о том, что спросил меня доктор Смит = ПОЧЕМУ для нас эта запись «выглядит» как вариант реполяризации, а не как острый перикардит? Как я признался в своей «Редакционной заметке» в сообщении от 16 декабря 2019 г. (выше), я обычно не был сторонником соотношения ST/T из-за трудностей в достижении согласованности в измерениях среди практикующих врачей в чрезвычайной ситуации.

• Тем не менее - я считаю, что логика определения соотношения ST/T проста - а именно, что в тех необычных ситуациях, когда действительно присутствует острый перикардит, обычно наблюдается относительное увеличение степени элевации ST в боковом грудном отведении V6 по сравнению элевацией ST в других отведениях. Отношение ST/T> 0,25 - это один из способов объективно оценить (на основе данных) эту относительную взаимосвязь. Другой способ (который с опытом выполняется автоматически и визуально) - просто посмотреть на ЭКГ. Учитывая огромное увеличение амплитуды QRS во многих отведениях на этой записи (обратите внимание на перекрытие КРАСНО-СИНЕГО цвета в отведениях V2, V3), мои «глаза» просто ожидали увидеть относительно большее повышение ST в отведении V6, если у пациента был перикардит. Затем я использовал соотношение ST/T как объективный способ поддержать мое визуальное впечатление.

РЕЗЮМЕ: Ни один из приведенных выше ЭКГ-признаков не является идеальным. Всегда есть исключения. Тем не менее, учитывая возраст сегодняшнего пациента и общую комбинацию находок, которые я описал на ЭКГ №1, я полагаю, что шансы того, что эта запись была вариантом реполяризации - очень высоки,

• ЕСЛИ врач у постели больного таки сомневается в диагнозе - ПОЛУЧИТЕ дополнительную информацию! (то есть, больше анамнеза - серийные ЭКГ - серийные значения тропонина - Эхо у постели больного во время боли в груди). Была запрошена дополнительная информация, и найдены предыдущие ЭКГ этого пациента, которые выглядели так же, как ЭКГ № 1, что подтвердило то, что выявление высоких амплитуд + вариант реполяризации отнюдь