Прерывистая боль в груди с тошнотой и рвотой, разрешившаяся в данный момент

Случай от Amandeep ("Deep") Singh: Intermittent Chest pain with Nausea and Vomiting, resolved at this moment

Отделение неотложной медицинской помощи, больница Хайленд, Окленд.

Случай

Мужчина 51 года, подошел к припаркованной пожарной машине и пожаловался на тошноту и рвоту. По словам пациента, он почувствовал тошноту, когда проснулся, и вскоре после этого его вырвало.

По прибытии в отделение неотложной помощи он рассказал, что в течение последних 3 дней у него периодически были эпизоды боли в груди, сопровождавшиеся тошнотой и одышкой. Эти эпизоды длились около 20 минут до спонтанного разрешения.

Он уточнил, что сейчас у него больше нет боли в груди, затрудненного дыхания или тошноты.

Вот его первая ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи:

Врач, который его осматривал, интерпретировал эту ЭКГ как «отсутствие подъема сегмента ST» и госпитализировал пациента для обследования.

А что думаете Вы?

На этой ЭКГ есть несколько тонких нарушений. В нижних отведениях виден зубец Q, фрагментированный комплекс QRS, небольшая горизонтальная элевация сегмента ST (по сравнению с линией PQ) и инверсия зубца T. В отведениях I и aVL имеется следовая депрессия ST и сглаженный, слегка положительный зубец T. В отведении V2 имеется небольшая депрессия ST и положительный зубец T. В V6 имеется инверсия зубца Т. Эти находки предполагают частично реперфузированный нижний и задний ИМ и коррелируют с разрешением его симптомов.

_________

Комментарий Смита: эта ЭКГ была прислана мне без дополнительной информации, и я ответил: «Реперфузия нижнего и бокового ИМ, возможно, также заднего». Это то, что я называю «нижним синдромом Велленса». Wellens — постишемический синдром, при котором боль в груди разрешилась, а на ЭКГ имеются инвертированные (реперфузионные) зубцы Т; значение его состоит в том, что, когда у пациента была боль в груди, артерия была окклюзирована, но затем развилась спонтанная реперфузия.

Что выделяется, так это небольшая элевация ST во II и aVF с выпуклой морфологией (называемой «выпуклостью вверх») тонкой элевации сегмента ST. Инверсия зубца Т свидетельствует о реперфузии. Любая ЭКГ, показывающая реперфузию, указывает на ОЧЕНЬ высокий риск, так как этот тромб может «вырасти» в любое время и повторно закупорить артерию.

___________

Примерно через 30 минут после прибытия пациент сообщил о боли в груди, рвоте и плохом самочувствии. На его кардиомониторе была выявлена тахикардия с широкими комплексами, и была записана ЭКГ:

Желудочковая тахикардия

Была выполнена успешная кардиоверсия. Его исходный тропонин оказался 2,46 нг/мл. Его доставили в рентгеноперационную, где была найдена ​​100% окклюзия задней атриовентрикулярной артерии ПКА (поток 0 по TIMI), которая и была открыта, а затем установлен стент. Во время процедуры у него развилась полная АВ-блокада и короткий эпизод асистолии продолжительностью менее 1 минуты.

Установлен временный трансвенозный кардиостимулятор.

После установки стента

При просмотре его сопроводительных материалов была обнаружена эта догоспитальная ЭКГ, которая изначально не была замечена работниками отделения неотложной помощи, но которая была записана работником пожарной службы, который первоначально осматривал пациента.

Догоспитальная ЭКГ, найденная позже:

Явный нижнезадний ИМО

Здесь в отведении III имеется более очевидная элевация ST, а также следовая элевация ST в aVF с реципрокной депрессией ST в отведениях I и aVL. Имеются также признаки заднего распространения ИМ с депрессией ST в V2-V4. Также, по-видимому, имеется элевация ST с инверсией зубца T в V6.

Вот его последняя ЭКГ после ЧКВ на следующий день:

Очень похоже на первую (после спонтанной реперфузии) ЭКГ.

Уроки

1. Мы должны научиться определять изменения ЭКГ, которые могут указывать на частичную реперфузию (например, находки как в данном случае, зубцы T Wellens, УИВР)
2. Реперфузия может являться прелюдией к повторной окклюзии.
3. Медицинские работники неотложной помощи должны активно стремиться получить догоспитальные ЭКГ пациентов — в некоторых случаях они могут помочь ускорить оказание соответствующей помощи.
4. Научитесь определять Тонкий ИМО
5. Этот очень тонкий ИМО мог легко привести к смерти (АВ-блокаде третьей степени с асистолией).

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Отличный кейс от Amandeep Singh! Я ограничиваю свои комментарии тремя важными моментами, которые я проиллюстрирую в отношении первых двух ЭКГ в данном случае (эти ЭКГ воспроизведены на рисунке 1):

• Количество отведений с нарушениями на исходной ЭКГ.
• Низкая амплитуда на этой записи.
• Диагностические признаки развившегося ритма ЖТ.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Количество патологических отведений на ЭКГ №1:

Доктора Сингх и Смит подробно описали выше, почему, учитывая недавнюю новую боль в груди в анамнезе, ЭКГ № 1 должна была быть признана диагностической для недавнего нижне-заднего ИМО, теперь демонстрирующего реперфузионные изменения ST-T.

• Я просто добавлю мысль, которую мы много раз высказывали в блоге доктора Смита об ЭКГ, а именно, что чем больше отведений демонстрируют нарушения ST-T у пациента с новыми симптомами, тем больше опасений по поводу недавнего или острого ИМО (см. комментарий и схема внизу сообщения Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов).
• Не менее 11/12 отведений на ЭКГ №1 указывают на нарушения. Сюда входят нижние отведения (показывающие зубцы Q, выпуклость ST с небольшой элевацией и развивающейся инверсией зубца T) — отведение aVL (показывающее тонкое зеркальное отображение, противоположное картине зубца ST-T в отведении III) — отведение V1 (с едва заметным уплощением сегмента ST и зубец T, который выше, чем зубец T в отведении V6!) — передние отведения V2, V3 (с едва заметной депрессией сегмента ST, указывающим на вовлечение заднего отдела) — и боковые отведения I, V4, V5, V6 (каждое из которых показывают неспецифическое уплощение сегмента ST с намеком на реперфузионную инверсию зубца Т).

Низкая амплитуда на ЭКГ №1:

Как я подчеркнул в своем комментарии внизу страницы в сообщении Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID, истинная низкоамплитудная ЭКГ встречается нечасто. Но на ЭКГ №1 оно присутствует как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях.

• Среди потенциальных причин низкой амплитуды QRS, которые я перечисляю в своей таблице из этого сообщения — оглушение миокарда. Учитывая внезапное развитие ЖТ в течение 30 минут после регистрации ЭКГ № 1, я подозреваю, что «оглушение» миокарда из-за большого острого ИМО было причиной этого отчетливо низкого вольтажа. В поддержку этой гипотезы — обнаружение все еще сниженных, но бОльших амплитуд QRS на ЭКГ, записанной у сегодняшнего пациента на следующий день после ЧКВ (наиболее заметно в отведениях V3, V4 этой контрольной записи).

Почему ЭКГ № 2 на 100% соответствует ЖТ:

Как подчеркнул д-р Сингх, регулярная тахикардия с широкими комплексами с частотой ~ 230 в минуту, наблюдаемая на ЭКГ № 2, была четким показанием для немедленной синхронизированной кардиоверсии (которая быстро восстанавливала синусовый ритм). Учитывая диагностическую проблему, которую часто представляют регулярные ритмы с широкими комплексами, я подумал, что стоит прокомментировать, почему эта запись практически на 100% диагностирует ЖТ.

• Как мы часто подчеркивали, предположим, что любой регулярный частый ритм с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P является ЖТ, пока вы не докажете обратное. ЕСЛИ вы это сделаете — вы будете правы по крайней мере в 80% случаев, даже до того, как вы изучите всю ЭКГ. И если есть клинические условия, которые могут предрасполагать к ЖТ (например, острый ИМО у настоящего пациента), то статистическая вероятность ЖТ составляет > 90% даже до того, как вы посмотрите на запись!
• Вдобавок к этому ритм тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ № 2 из сегодняшнего случая удовлетворяет практически всем моим критериям «быстрого распознавания» ЖТ (см. мой комментарий в сообщении Это ЖT или СВТ с аберрацией?).

Среди характеристик ЭКГ, которые я ищу для быстрого различия между ритмом СВТ (с расширением комплекса QRS из-за существовавшей ранее блокады ножки или аберрантной проводимости) и желудочковой тахикардией, имеются: i) ось во фронтальной плоскости во время ритма с широкими комплексами; ii) сходство с любой известной формой блокады ножек или двухпучковой блокадой (т. е. насколько «уродлив» комплекс QRS); iii) Является ли комплекс QRS полностью отрицательным (или почти полностью отрицательным) в отведении V6? iv) Полностью положителен QRS в отведении aVR или нет? и, v) Есть ли относительная «задержка» в начальном отклонении комплекса QRS? Применение этих функций к ЭКГ № 2:

• Есть ли «экстремальное» отклонение электрической оси? Под этим я подразумеваю: комплекс QRS во время ритма с широкими комплексами полностью отрицателен либо в отведении I, либо в отведении aVF? Подчеркну, что этот критерий бесполезен для различения ЖТ и СВТ, если вообще имеется какой-либо положительный комплекс QRS в любом из этих отведений. На ЭКГ № 2 — хотя в отведении I есть небольшой положительный компонент QRS — комплекс QRS явно отрицательный в отведении aVF! Это квалифицируется как «крайнее» отклонение электрической оси — и, прежде чем идти дальше, это уже повышает статистическую вероятность ЖТ в сегодняшней ЭКГ до >98%!
• Есть ли сходство с какой-либо известной формой нарушения в/ж проводимости? На ЭКГ № 2 комплекс QRS в отведении V1 отдаленно напоминает морфологию БПНПГ в том смысле, что QRS широкий и положительный, но отсутствие какой-либо четкости (т. е. мы видим бесформенный монофазный зубец R в отведении V1), во всяком случае, больше наводит на мысль о ЖТ, чем о ритме СВТ. В целом морфология QRS «уродлива» — под этим я подразумеваю, что морфология QRS на ЭКГ № 2 не похожа ни на одну форму известного дефекта проводимости!
• Комплекс в отведении V6 полностью отрицателен. Этого практически никогда не наблюдается при суправентрикулярном ритме (т. е. предполагается, что электрический импульс начинается в верхушке).
• Комплекс QRS в отведении aVR полностью положительный. Это также практически никогда не наблюдается при суправентрикулярном ритме (т. е. предполагает, что электрический импульс начинается в верхушке).
• Есть ли относительная «задержка» в начальном отклонении комплекса QRS? Ритмы СВТ имеют тенденцию показывать более быстрые начальные векторы деполяризации, потому что суправентрикулярная деполяризация обычно начинает свой путь к желудочкам, путешествуя по имеющимся проводящим путям. Заметным исключением из этого общего правила является наличие ДПП (дополнительного пути), который проходит в обход АВ-узла (т. е. у пациента с WPW). Тем не менее, обнаружение «относительной задержки» в начальной части комплекса QRS в нескольких отведениях свидетельствует в пользу ЖТ. Хотя в сложных исследованиях в качестве «точных» критериев ЖТ указывается ряд индексов с точным начальным пределом времени отклонения, на практике проведение точных миллиметровых измерений начальных отклонений комплекса QRS у постели больного требует много времени и это чрезвычайно сложно выполнить с достаточной точностью. По моему опыту — субъективных измерений часто бывает достаточно! Тем не менее, на ЭКГ № 2 я обнаружил, что самой большой проблемой была попытка точно определить, где начинается комплекс QRS. Я полагаю, что, вероятно, есть по крайней мере некоторая относительная задержка в начальной части большинства преимущественно отрицательных комплексов QRS на ЭКГ № 2, но это явно трудно оценить. (ПРИМЕЧАНИЕ: из критериев, которые я предлагаю в приведенных выше списках, последний пункт, касающийся «относительной задержки» начального отклонения, является наиболее трудным для оценки и, по моему опыту, наименее полезным).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: За исключением моего последнего критерия (относительно начальной задержки расширенных комплексов QRS) — все остальные критерии, которые я указываю, положительны для ЖТ. Поэтому я со 100% уверенностью заявляю, что ритм на ЭКГ № 2 определенно был ЖТ.