Я просматривал ЭКГ в системе и наткнулся на эту

I was reading EKGs on the system and came across this one

Я просматривал ЭКГ в системе и наткнулся на эту:

Компьютерная интерпретация:

***СИНУСОВЫЙ РИТМ***

***НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ зубца T***

***ПОГРАНИЧНАЯ ЭКГ***

Что вы думаете?

Посмотрите в отведение V1, и вы увидите полностью положительные предсердные волны. Они регулярны и точно связаны с комплексом QRS в соотношении 3:1. Это очень медленное трепетание предсердий, с частотой около 200.

Истинные синусовые зубцы P в V1 не являются положительными; они двухфазные вверх-вниз.

Волны трепетания предсердий в V1 обычно положительны. На этой ЭКГ имеется трепетание предсердий с проведением 3:1. Проведение 3:1 указывает на нарушение АВ-проведения, которое может быть внутренним или вызванным приемом лекарств или гиперкалиемией.

Я посмотрел стационарную карту - это был пациент, которого госпитализировали с сепсисом. K⁺ был 4,6, и он не принимал блокаторы АВ-узла; следовательно, у нее, вероятно, какое-то заболевание АВ-узла.

Я позвонил лечащему врачу. Она заказала еще одну ЭКГ. Вот она:

Теперь посмотрите на отведение I. Там та же картина.
Однако на этот раз комплекс QRS нерегулярно нерегулярен.
Таким образом, хотя отведение I предполагает трепетание предсердий с проведением 3:1, это, вероятно, мерцательная аритмия.

К этому времени и первую и вторую ЭКГ перечитал врач.

Компьютерная интерпретация повлияла на него и он оставил заключение с синусовым ритмом!

Доказано, что компьютерные интерпретации плохо влияют на врача, пересматривающего записи ЭКГ.

Вот почему я всегда рекомендую сначала разобраться в ЭКГ самому, а ЗАТЕМ просмотреть компьютерную интерпретацию, чтобы сравнить, не обнаружил ли компьютер что-то, что вы пропустили.

Будь то трепетание предсердий или мерцательная аритмия, большого значения не имеет. Они требуют одинакового лечения: контроль ритма, оценка функции АВ-узла, оценка риска эмболии и профилактика антикоагулянтом.

Позже была записана такая ЭКГ:

Мерцательная аритмия

Так пациенту поставили новый диагноз мерцательная аритмия. Важный диагноз, который нельзя пропускать.

См. этот полный текст статьи, которую я написал в 2019 году:

Smith SW et al. A deep neural network for 12-lead electrocardiogram interpretation outperforms a conventional algorithm, and its physician overread, in the diagnosis of atrial fibrillation.  International Journal of Cardiology.

См. это утверждение: «Когда традиционный алгоритм (Veritas®) был неверным, точность Veritas®+ врач составляла всего 62% (ДИ 52–71)». Другими словами, компьютерная интерпретация негативно повлияла на заключение врача».

РЕФЕРАТ

Актуальность

Автоматизированная интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) может быть ошибочной и привести к ошибочным заключениям, в том числе при фибрилляции предсердий (ФП). Мы сравнили точность первой версии нового алгоритма ЭКГ в 12 отведениях глубокой нейронной сети (Cardiologs®) с обычным алгоритмом Veritas при интерпретации ФП.

Методы

24 123 последовательных ЭКГ в 12 отведениях, записанных в течение 6 месяцев, были интерпретированы с помощью 1) алгоритма Veritas®, 2) врачей, которые перепроверяли интерпретацию Veritas® (Veritas®+врач) и 3) алгоритма Cardiologs®. Мы случайным образом отобрали 500 из 858 ЭКГ с диагнозом ФП по любому из алгоритмов, затем сравнили интерпретацию алгоритмов и Veritas® + врач с экспертной интерпретацией. Для оценки чувствительности к ФП мы проанализировали отдельную базу данных из 1473 случайно выбранных ЭКГ, интерпретированных как алгоритмами, так и экспертами вслепую.

Результаты

Среди 500 отобранных ЭКГ 399 имели окончательную классификацию ФП; 101 (20,2%) имели ≥1 ложноположительную автоматическую интерпретацию. Точность Cardiologs® (91,2%; ДИ: 82,4–94,4) была выше, чем Veritas® (80,2%, ДИ: 76,5–83,5) (p<0,0001), и равна Veritas®+врач (90,0%, ДИ: 87,1– 92,3) (р=0,12). Когда Veritas® давал неверную интерпретацию, точность Veritas®+врач составляла всего 62% (ДИ 52–71); среди этих ЭКГ точность Cardiologs® составила 90% (ДИ: 82–94; p<0,0001). Вторая база данных содержала 39 случаев ФП; чувствительность составила 92 % против 87 % (p = 0,46), а специфичность — 99,5 % против 98,7 % (p = 0,03) для Cardiologs® и Veritas® соответственно.

Заключение

Алгоритм ЭКГ Cardiologs® в 12 отведениях улучшает интерпретацию мерцательной аритмии.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Информативный случай, представленный доктором Смитом, содержит ряд важных уроков. Добавлю следующие моменты.

• ЭКГ-диагностика мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) иногда может быть обманчиво сложной. Диагноз ФП легок, когда ритм явно нерегулярный - без зубцов P - и с грубыми «волнами Фибрилляции». Тем не менее — это не всегда то, что мы видим.
• Иногда я задавал себе вопрос: «Действительно ли этот ритм является мерцательной аритмией?» — поскольку ритм не такой уж нерегулярный, грубые «волны Фибрилляции» отсутствовали, могли присутствовать артефакты и отклонения, почти похожие на зубцы P. Так обстоит дело со 2-й ЭКГ в сегодняшнем случае (ЭКГ № 2 на рис. 1), на которой, за исключением относительной паузы в начале ритма и раннего комплекса № 5, ритм не такой уж нерегулярный.

Рисунок 1: Для ясности — я объединил первые две записи в сегодняшнем случае (см. текст).

В сегодняшнем случае правильный диагноз ритма изначально был упущен в обеих записях, показанных на рисунке 1. В каждом случае в компьютеризированном отчете говорилось о «синусовом ритме», что, по-видимому, повлияло на лечащих врачей.

• Трудно поверить, что компьютер назвал ритм синусовым в обеих записях на рисунке 1. Это просто показывает, насколько неправым может быть компьютер! Но мы никогда с самого начала не должны полагаться на компьютеризированную интерпретацию!
• Существуют плюсы и минусы использования компьютеризированного отчета (пожалуйста, см. рис. 2 и рис. 3 ниже из моего предложенного подхода к этой теме).
• ОСНОВЫ: Никогда не смотрите компьютеризированную интерпретацию до тех пор, пока не проведете собственную независимую оценку! В целом — компьютер отлично подходит для расчета скоростей, осей и интервалов. По моему опыту — ужасен для оценки любого ритма, кроме синусового! Компьютер обычно хорошо справляется с оценкой нормальной ЭКГ, но он может упускать из виду определенные находки (например, незначительную элевацию ST и острейшие зубцы T, и это лишь некоторые из них).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: компьютеризированный отчет может помочь, предложив определенные формулировки, о которых вы, возможно, не подумали, НО — вы всегда должны перечитывать то, что пишет компьютер. ЕСЛИ вы не согласны с тем, что сообщил компьютер — то вычеркните в компьютерном отчете те части, с которыми вы не согласны!

ВОПРОС

• ПОЧЕМУ был неправильно диагностирован ритм в обеих записях на рис. 1?

ОТВЕТ

• Не было систематического подхода.

Существует множество систем для интерпретации ЭКГ в 12 отведениях. Независимо от системы, которую вы решите использовать, КЛЮЧ - всегда начинайте с оценки частоты и ритма.

• Самый простой способ никогда больше не называть ритм синусовым, когда синусовый ритм отсутствует — при интерпретации каждой ЭКГ в 12 отведениях - это потратить первые 3–5 секунд на длинную полосу ритма II отведения тщательно оценив линию записи перед каждым комплексом QRS. ЕСЛИ во II отведении отсутствует положительный зубец P с постоянным интервалом PR, то при отсутствии декстрокардии или инверсии отведений ритм не является синусовым.
• На ЭКГ №1 — во II отведении четкий положительный зубец P отсутствует. Следовательно, ритм на ЭКГ №1 не синусовый!
• После отведения II вторым лучшим отведением для поиска зубцов P является отведение V1. В отличие от отведения II - полярность зубца P в отведении V1 не помогает определить, является ли ритм синусовым или возникает из другого предсердного очага (поскольку при синусовом ритме в отведении V1 синусовые зубцы P могут быть положительными, отрицательными или двухфазными).
• ЕСЛИ мы не видим предсердной активности ни в отведении II, ни в отведении V1, то посмотрите в остальных 10 отведениях, прежде чем сделать вывод об отсутствии предсердной активности.
• По словам доктора Смита, в отведении V1 на ЭКГ №1 наблюдается регулярная предсердная активность (наклонные СИНИЕ линии в отведении V1 на рис. 1). Частота этой предсердной активности составляет ~ 200 в минуту (для записи 2 зубцов P требуется 3 больших прямоугольника) — и эта предсердная активность действительно является проведенной (поскольку интервал PR, предшествующий комплексу № 7 и 8 в отведении V1 ЭКГ №1 постоянный). Я не вижу зубцов P в других отведениях.
• Мое впечатление: Ритм на ЭКГ №1 не синусовый. Вместо этого есть низкоамплитудные, но регулярные зубцы P с частотой ~ 200 в минуту, которые проводятся с АВ-соотношением 3:1. Ритм представляет собой либо атипичное ТП (трепетание предсердий), либо предсердную тахикардию (ПТ). Я  как ритм предпочитаю ПТ — потому что частота ~ 200 в минуту значительно медленнее, чем обычная частота деполяризации предсердий 250-350 для нелеченного трепетания предсердий — коэффициент АВ проводимости 3:1 очень необычен для нелеченного трепетания предсердий (которое чаще всего проявляется как проводимость 2:1 или 4:1) — и из-за изоэлектричной изолинией между зубцами P.
• Тем не менее, клинически не имеет большого значения, является ли ритм на ЭКГ № 1 ПТ или атипичным трепетанием предсердий, потому что начальное лечение в отделении неотложной помощи практически одинаково. С практической точки зрения различение этих двух нозологий часто невозможно за пределами лаборатории электрофизиологии, поскольку ЭКГ-характеристики этих двух аритмий во многом совпадают (см. рис. 4 ниже).

Как насчет ритма на ЭКГ № 2 на рис. 1?

Начнем нашу оценку с просмотра на ЭКГ № 2 длинной полосы ритма II отведения:

• Хотя часть ритма на ЭКГ № 2 выглядят регулярной, измерение циркулем подтверждает, что комплексы QRS нерегулярно нерегулярны на протяжении всей записи.
• Хотя некоторые отклонения в этой длинной полосе ритма II отведения выглядят почти как зубцы P, форма и расстояние этих отклонений различаются по отношению к соседним комплексам QRS. Следовательно — нет определенных зубцов P.
• Наличие нерегулярной нерегулярности комплексов QRS без зубцов P определяет ритм на ЭКГ № 2 как ФП, здесь с контролируемым желудочковым ответом. ФП — это диагноз, который может быть точно распознан клиницистами, внимательными к описанным выше принципам.
• Комплекс № 5 возникает раньше, чем другие комплексы на этой записи. Причина различной морфологии комплекса QRS в этом раннем комплексе № 5 — аберрантная проводимость.

Рисунок 2: «Моя точка зрения» о плюсах и минусах компьютеризированной интерпретации ЭКГ (от Grauer, K: ECG-2014-ePub, KG/EKG Press).

Рисунок 3: Пример острейших зубцов T, пропущенных компьютерным отчетом (продолжение рисунка 2).

Рисунок 4: Клинические аспекты, позволяющие отличить трепетание предсердий от ПТ с блокадой (от Grauer K: ACLS-2013-ePub, KG/EKG Press).