Это депрессия ST вследствие ИМО или субэндокардиальной ишемии? Очень важно различать эти состояния! Запутанный случай...

Is this ST depression due to OMI or due to subendocardial ischemia? This is critical to distinguish, and this is a trick case!

Только сегодня в Журнале Американской кардиологической ассоциации мы опубликовали эту очень важную статью:

Максимальная ишемическая депрессия сегмента ST в V1–V4 (по сравнению с V5 – V6) любой амплитуды специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией)

полный текст: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/JAHA.121.022866

Однако, если у пациента имеется тахисистолическая фибрилляция предсердий, необходимо сначала выполнить кардиоверсию, а затем провести повторную оценку. Депрессия ST, максимальная в V1-V4 может быть следствием субэндокардиальной ишемии (не ИМО) при тахикардии, особенно если это связано с фибрилляцией предсердий частым ритмом желудочков.

Я давно это заметил (но формально не изучал), и совершенно случайно у меня совсем недавно был пациент, у которого была боль в груди и эта ЭКГ, а фибрилляции предсердий в анамнезе не было:

Обратите внимание, что депрессия ST диффузна, а в прекардиальных отведениях - максимальна в отведении V3. При синусовом ритме с ЧСС менее 100 и у пациента с болью в груди это ОЧЕНЬ специфично для заднего ИМО. Есть соблазн диагностировать задний ИМО, но этому соблазну нельзя поддаваться!

В контексте фибрилляции предсердий с частым ритмом желудочков первоначальным лечением является кардиоверсия, а затем повторная оценка.

Вот что мы сделали.

После введения 10 мг этомидата (также можно использовать низкие дозы пропофола) мы провели синхронизированную кардиоверсию с энергией 200 Дж.

Синусовый ритм восстановился, и мы сразу же записали следующую ЭКГ:

Синусовый ритм, небольшая остаточная депрессия ST, максимальная в V5

Баллы обучения

Максимальной депрессией ST в отведениях V1-V4 в контексте высокого подозрения на ОКС указывает на задний ИМО, пока не будет доказано обратное, поскольку субэндокардиальная ишемия проявляется максимальной депрессией ST в V5-6.

Также верным будет следующее

1. Если возникла тахикардия - найдите причину тахикардии и устраните ее, а также используйте поддерживающую терапию, чтобы снизить частоту сердечных сокращений, затем снова запишите ЭКГ.
2. Особенно при тахисистолической фибрилляции предсердий, когда субэндокардиальная ишемия может дать максимальную депрессию ST в V1-V4.