Выраженная депрессия ST, резистентная к максимальной медикаментозной терапии

Из архива: Marked ST depression refractory to maximal medical therapy

62-летний мужчина, заядлый курильщик, без значимого медицинского анамнеза, обратился спустя 2,5 часа после появления чувства давления в центре груди. Он также рассказал, что последний месяц он стал замечать давление в груди при физической нагрузке.

На его догоспитальной ЭКГ (недоступна) была отчетливо видна выраженная депрессия ST в V2-V6 с подъемом ST в aVR до 1 мм. Ему дали 3 табл. нитроглицерина сублингвально еще в машине скорой помощи с уменьшением боли, но без ее разрешения. Ему также дали 325 мг аспирина.

При поступлении АД было 130/70. Ему сразу же начали вводить нитраты капельно, болюсом и капельно гепарин, а также болюс и капельно эптифибатид.

Это его вторая ЭКГ, уже при поступлении. Депрессия ST здесь несколько меньше, чем на догоспитальной ЭКГ, и меньше выражена элевация ST в aVR. Но ишемия сохраняется.

Синусовый ритм с немного расширенным QRS, депрессией ST в V2-V6 (меньше, чем на догоспитальной ЭКГ) и элевацией ST до 1 мм в aVR.

Если в aVR имеется элевация ST не менее 1 мм, то наиболее вероятно трехсосудистое поражение или стеноз левой главной коронарной артерии, а вероятным методом решения проблемы является АКШ. Поэтому не давайте клопидогрель, поскольку это приводит к неприемлемо высокому риску кровотечения  в течение 5 дней после АКШ.

После титрования нитроглицерина внутривенно до 180 мкг/мин боль в груди исчезла, а АД сохранялось на уровне 100/60. Однако осталась депрессия ST:

Синусовый ритм со слегка расширенным QRS, депрессией ST в V2-V6 (меньше, чем на догоспитальных ЭКГ) и минимальной элевацией ST в aVR.

Боль в груди не является чувствительным индикатором ишемии; ЭКГ все равно указывает на продолжающуюся ишемию, несмотря на исчезновение боли в груди.

Таким образом, у пациента была ишемия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии. Важно напомнить, что элевация ST в aVR не считается показанием для тромболитической терапии. Но рефрактерная ишемия - показание к неотложной ангиографии с возможным ЧКВ. Я позвонил интервенционалисту, и он согласился, однако пациент отказался от процедуры.

Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Тропонин у него достиг уровня 7,0 нш/мл. На следующее утро у него сохранялась депрессия ST, и он таки, согласился на катетеризацию, которая выявила 100% окклюзию ПКА (вероятно, хроническую), 99% окклюзию ПМЖВ и 95% поражение огибающей. Был установлен баллон для контрпульсации после чего  депрессия сегмента ST разрешилась. Позже ему провели сделали АКШ 3-х сосудов, и сразу после отключения насоса фракция выброса значительно улучшилась, баллон был удален, и пациент чувствовал себя хорошо.

Вот послеоперационная ЭКГ:

Комментарий АЛЦ

Это - не ОКС, а возможный ОКС (ухудшение вследствие тромботической окклюзии), поэтому была назначена экстренная катетеризация с возможным вмешательством, но острых окклюзий обнаружено не было и пациенту разрешения ишемии было проведено срочное (но не экстренное АКШ).

Интересно, что у него были стенозы всех основных артерий, но только относительно небольшие изменения на ЭКГ, хотя на догоспитальной ЭКГ (по словам Стива) они не были такими уж незначительными, и нужно помнить, что депрессия ST> 2 мм несет очень высокую смертность. За годы до ЧКВ депрессия ST минимум на 2 мм по крайней мере в 2 отведениях приводила к 35% месячной летальности, что выше, чем у нелеченного переднего ИМпST!

Еще в 2010 г в статье Масами Косуге (Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol;107(4):495-500), практически впервые была зафиксирована связь подъема ST в aVR с депрессией ST в I, II, а V4-V6 с поражением трех сосудов или окклюзией левой главной артерии. Практически всем пациентам потребовалась АКШ. Чувствительность составила 81%, специфичность 80%, а точность 81%.