Остановка сердца, восстановление кровообращения и отсутствие ИМпST на ЭКГ. Рандомизированные исследования говорят, что неотложная реперфузия не показана, верно?

Представлено и написано доктором Бобби Николсоном, с экспертной оценкой Мейерсом и Брейси и объемной редактурой Смита: PEA cardiac arrest, ROSC, and no STEMI on ECG. Randomized trials say emergent reperfusion is not indicated, right?

84 -летняя женщина с ИБС в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи после остановки сердца, произошедшей вне больницы. Она поступила примерно через час после остановки. Она ходила по магазинам с дочерью, когда почувствовала себя плохо. Ей удалось нажать «тревожную кнопку» на браслете и ей вызвали скорую. По прибытии скорой было обнаружено отсутствие у нее пульса. Ей около 2-х минут проводилась сердечно-легочная реанимация и был введено1 мг адреналина, что привело к восстановлению кровообращения. Дефибрилляцию ей не проводили. Догоспитальные записи ритма отсутствовали; однако, как сообщалось, ритм остановки был беспульсовой электрической активностью.

По прибытии в отделение неотложной помощи она была в сознании и ориентирована (в месте, времени, пространстве и собственной личности) и имела 98% насыщения на 10 л O₂ на невентилируемой маске. У нее была тахикардия до 110 в минуту, а артериальное давление было 110/74. Сразу была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Ритм похож на синусовую тахикардию с БПНПГ и одиночной ЖЭ. На момент поступления не было известно, была ли у пациентки БПНПГ. В большинстве отведений также наблюдается депрессия ST, что неудивительно, поскольку после остановки сердца можно было ожидать субэндокардиальной ишемии.

Однако, если мы присмотримся к изменениям ЭКГ  которые могут указывать на ИМО:

1. Также имеется депрессия ST в нижних отведениях с элевацией ST в отведении aVL (возможно, также в отведении I, но смещение изолинии затрудняет определение).

2. Зубцы T в aVL выглядят очень острыми.

3. Депрессия ST есть в V1-V6, максимальная - в V3 и V4. В V6 все еще есть значительная депрессия ST. В aVR имеется выраженная девиация изолинии, и не совсем ясно, насколько выражена в нем элевация ST в ней (чрезмерно дискордантная элевация ST в ЖЭ в aVR предполагает некоторую элевацию ST).

Несмотря на наличие тахикардии, затрудняющей диагностику, выраженная депрессия ST в V3-4 в сочетании с острейшими зубцами T в aVL с реципрокной депрессией в III вызвали опасения по поводу заднебокового ИМ. Мы опубликовали исследование, показывающее, что максимальный уровень депрессии ST в V1-V4 довольно специфичен для заднего ИМО, однако мы полагаем, что специфичность снижается при тахикардии.

Комментарий Смита: Факт недифибриллируемой остановки сердца делает ОКС менее вероятным, чем если бы это была остановка кровообращения, вследствие тахиаритмии (дефибриллируемой - ЖТ или ФЖ). Когда первый мониторируемый ритм при остановке сердца вследствие ОКС не требует применения дефибриллятора, то обычно это происходит из-за того, что ФЖ продолжается достаточно долго, и что произошло снижение амплитуды фибрилляции до очень мелковолновой. Однако в данном случае длительная остановка кровообращения делает практически невероятным сознание у пациента при первом контакте. Легочная эмболия - довольно частая причина такой остановки (недефибриллируемой), поэтому всегда следует внимательно смотреть на правый желудочек, даже если ЭКГ выглядит как ИМО. Я не уверен, выполнялось ли в этом случае прикроватное эхо.

Почему?

Остановка сердца может привести к тяжелому ИМО 2-го типа из-за несоответствия доставки и потребности (состояние низкого кровотока вызывает такой плохой кровоток через коронарные артерии, что возникает субэпикардиальная ишемия)

Таким образом, возможно, что ишемическая ЭКГ возникла из-за остановки сердца и тахикардии, а не из-за ОКС, но следует предполагать, что это ОКС (ИМО), пока при ангиографии не будет доказано обратное.

Согласно этим 2 рандомизированным испытаниям (TOMAHAWK и COACT, ссылки внизу), нет никакой пользы от экстренной ангиографии при остановке сердца «без подъема сегмента ST».

Эти исследования не оценивали возможность изменений ЭКГ вследствие ИМО !!!

- С исследованием COACT было много проблем. См. Мое обсуждение ниже.

- А в более позднем TOMAHAWK большинство пациентов находились в коматозном состоянии и умирали от церебральной аноксии. Таким образом, если пациент в сознании и имеет данные ЭКГ, свидетельствующие за ИМО, нет оснований полагать, что ангиография должна быть отменена.

Пациентке назначили экстренную ангиографию, и пока готовили рентгеноперационную, ей дали аспирин и гепарин. Кардиолог осмотрел пациентку. Она получала кислород через носовую канюлю и сидела в постели. Единственная ее жалоба была на боль в груди после СЛР. Тот факт, что она в сознании и разговаривает после предполагаемой остановки (недифибриллируемой) и нескольких раундов СЛР, вероятно, говорит о том, что, возможно, не было полной остановки сердца, а скорее был очень слабый пульсы из-за крайне низкого, но ненулевого сердечного выброса. В таких случаях для выявления работы сердца или пульса оказался бы очень полезным ультразвук.

12:54. Повторная ЭКГ в присутствии кардиолога

Изменения, указывающие на ИМО сохраняются

Ниже показаны увеличенные отведения aVL на обеих ЭКГ, представленных выше:

Здесь мы можем ясно видеть, что зубцы T в aVL остаются острейшими, поскольку они начинаются сразу после окончания комплекса QRS, имея большую площадь и объемом, с выпуклой морфологией и имеют такую же амплитуду, как и зубец R.

Тут  для более внимательного изучения мы увеличили V3:

Когда мы сравниваем V3, депрессия ST на следующей записи немного более выражена, приближаясь к 3-4 мм. Как описано ранее, (Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.) V1-3 при БПНПГ обычно может иметься небольшая, пропорциональная депрессия ST, особенно когда есть морфология RSR', однако в этом случае депрессия ST явно выходит за рамки нормальной пропорции.

Таким образом, мы обнаружили, что чрезмерно дискордантная депрессия ST максимальнf в V3-V4, и это следует рассматривать как диагностический признак заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.

По плану дальнейшего обследования пациентка была доставлена в рентгеноперационную. Просмотр ее медкарты указал на предшествующий анамнез ИБС с АКШ в далеком прошлом.

Ее «старая» ЭКГ ниже.

Здесь мы видим паттерн QRS в виде БПНПГ с зубцами R' вплоть до V5. Мы видим небольшую депрессию ST в V2-4, которая находится в пределах нормальных пропорций к комплексу QRS, наряду с соответствующим образом дискордантными зубцами T в этих отведениях. Кроме того, в отведениях I и aVL зубцы S более глубокие с зубцами T соответствующего размера.

При размещении соответствующих отведений рядом друг с другом изменение морфологии сердечных комплексов просто ошеломляющи, что показано на крупных планах ниже:

Катетеризация сердца выявила:

Осложненная анатомия после предшествующего АКШ 3-я шунтами и 1-м шунтом с внутренней маммарной артерии на ПМЖВ, которая была проходима ниже шунта. Ее родная ПКА была окклюзирована, однако трансплантат подкожной вены был проходимым в дистальном отделе правого коронарного кровообращения. Трансплантат подкожной вены также был проходим на диагональную ветвь. Ее собственная ПМЖВ и огибающая были окклюзированы, как и трансплантат подкожной вены к артерии тупого края, в которой провели баллонную ангиопластику с последующей аспирационной тромбэктомией без особого улучшения. Затем было применено устройство Penumbra с последующей инъекцией никардипина, что немного восстановило кровоток в дистальной части трансплантата (до 80% стеноза), в итоге, в зону окклюзии был установлен стент. Это привело к восстановлению потока и циркуляции в бассейне огибающей КА.

Таким образом, виновником была полная 100% (TIMI 0) острая тромботическая окклюзия трансплантата подкожной вены из аорты в артерию тупого края (заднебоковая область). Это идеально соответствует данным ЭКГ.

Схема коронарного кровообращения у пациентки

Вот первая ЭКГ после катетеризации в 14:43:

После катетеризации мы видим у пациентки нормализацию зубца T в I и aVL и углубление зубца S. Также наблюдается возврат к исходной депрессии ST в V2-3.

Ниже мы показываем отведения aVL и V3 до вмешательства (изображения слева) и после (изображения справа):

Вот ее ЭКГ немного позже, в 19:22:

Последняя ЭКГ показывает продолжающееся улучшение.

Первоначальный тропонин (hs троп I) появился после того, как пациентке провели катетеризацию, он был повышен до 2598 нг/л. Повторные тропонины во время госпитализации были выше 25000 нг/л x 3. Ее госпитализация осложнилась кардиогенным шоком, потребовавшем нескольких прессоров без заметного улучшения гемодинамики.

Эхокардиография в первый день госпитализации показала ФВ ЛЖ 55-60% с акинезом сегментов боковой стенки и небольшим дефектом в области между нормально сокращающейся передней стенкой и акинетическим переднебоковым сегментом. Кроме того, в перикардиальном пространстве был обнаружен эхогенный материал, соответствующий кровяному сгустку. Несмотря на то, что это был только 1 день, находка была интерпретирована как вероятно связанная с разрывом ЛЖ с физиологией тампонады.

Комментарий Смита: часто при постинфарктном регионарном перикардите имеются изменения ЭКГ, который часто предшествуют разрыву. См. Этот случай: Cardiac Arrest, hypotension, tachycardia)

МРТ сердца в 1-й день госпитализации показала ФВ ЛЖ 45% с акинезом базальной и средней переднебоковой стенки, базальной нижней стенки и средней передней стенки. Гиперкинез перегородки, средней нижней стенки и апикальной области ЛЖ. Опять же, было отмечено скопление гетерогенной жидкости умеренного размера в латеральной и нижней областях перикарда. Также имелась заметная сообщение сразу за базальной переднебоковой стенкой. Находки наиболее соответствовали разрыву базальной переднебоковой стенки, связанным с ОИМ.

В конечном итоге семья пациента выбрала паллиативное и консервативное лечение. Во время госпитализации у нее развился отек легких, энцефалопатия, ОПН и пароксизмальная фибрилляция предсердий, которую лечили  амиодароном внутривенно болюсно и дигоксином внутривенно.

Госпитализация, день 2

Несмотря на консервативное лечение, во время госпитализации она быстро восстанавливалась и была отключена от всех прессоров с восстановлением функции почек и энцефалопатии. Повторное эхо показало ФВЛЖ от 50 до 55% с сомнительным выпотом в перикарде. В конечном итоге на 7-е сутки госпитализации пациентка была переведена в отделение неотложной реабилитации.

Баллы обучения

Также как и БЛНПГ, ритмы кардиостимуляции и все другие аномальные и широкие комплексы QRS, БПНПГ следует правилам соответствующей дискордантности. Обычно это означает, что в отведениях с R', обычно справа в прекардиальных отведениях, должна быть только небольшая пропорциональная степень депрессии ST.

При ОКС с максимальной выраженностью депрессии ST в V1-V4 имеется задний ИМО, пока не будет доказано обратное. В условиях БПНПГ это депрессия ST, которая пропорционально избыточна для комплекса QRS.

Это пример пожилого пациента со сложной известной ИБС, который перенес остановку сердца, не имел критериев ИМпST на ЭКГ после остановки кровообращения, не потребовавшей дефибрилляции, и которой в итоге потребовалась экстренная реперфузия на основе ее ЭКГ-находок. Многие кардиологи в этой ситуации отказали бы ей в экстренной реперфузии. Я искренне удивлен, что этой пациентке была проведена экстренная катетеризация. Но я считаю, что это было правильно, и я считаю, что ее исход без реперфузии был бы значительно хуже. Мы можем сделать лучше, чем просто сказать: «Нет ИМпST на ЭКГ после восстановления кроовообращения? Нет и катетеризации».

Desch S, Freund A, Akin I, et al. TOMAHAWK. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med [Internet] 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2101909

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. COACT. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med [Internet] 2019;Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1816897

Я обсуждаю COACT в этом сообщении в блоге и вставляю это обсуждение сюда:

Женщина 60 лет с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков и отсутствием ИМпST на ЭКГ после восстановления гемодинамики

Обсуждение COACT, Смит:

Исследование COACT было фатально ошибочным, и теперь многие кардиологи убеждены, что при отсутствии критериев ИМпST пациента не нужно направлять на экстренную катетеризацию.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med [Internet] 2019;Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1816897

Следует ли проводить ангиографию всех пациентов с дефибриллируемой остановкой кровообращения, независимо от ИМпST или без ИМпST?

В течение долгого времени ведутся споры о том, следует ли брать пациентов с дефибриллируемым ритмом без элевации ST в рентгеноперационную, однако недавнее рандомизированное исследование оказалось бесполезным: коронарная ангиография после остановки сердца без подъема сегмента ST (COACT). Это исследование имело фатальный недостаток: они не отслеживали всех «пациентов без ИМпST», которые НЕ были включены в исследование, а были отправлены на немедленную ангиограмму. Это было сделано в Европе, где инструкции предполагают, что все пациенты, подвергнутые дефибрилляции, срочно отправляются на катетеризацию. Таким образом, весьма вероятно, что врачи очень неохотно включали пациентов, у которых, как они подозревали, был окклюзионный ИМ (ИМО), если у них не было ИМпST. Эти врачи не хотели, чтобы пациент с ИМО, не являющимся ИМпST, был рандомизирован в группу БЕЗ проведения ангиограммы. Это сильное подозрение подтверждается их данными: только 22 из 437 (5,0%) пациентов в этом исследовании имели ИМО.

Какой процент дефибриллируемых остановок сердца без элевации ST имеют ИМО?

В этом большом реестре Circulation 2010 сообщается, что по крайней мере 1 значительное поражение коронарной артерии было обнаружено у 128 (96%) из 134 пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, выполненной после восстановления спонтанного кровообращения, и у 176 (58%) пациентов из 301 без подъема сегмента ST.

5% против 58% !! Ясно, что в COACT наблюдался значительное отклонение в рандомизации.

Мы в Hennepin недавно опубликовали это исследование:

Sharma et al. (вместе со Смитом и другими) обнаружили, что среди пациентов с остановкой сердца, подвергшихся дефибрилляции, у которых был ИМО, первоначальная и последующая ЭКГ перед ангиограммой были только 75% чувствительны к ИМО со сходной специфичностью.

Sharma A, Miranda DF, Rodin H, Bart BA, Smith SW, Shroff GR. Do not disregard the initial 12 lead ECG after out-of-hospital cardiac arrest: It predicts angiographic culprit despite metabolic abnormalities. Resuscitation Plus [Internet] 2020;4:100032. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666520420300321