С такими зубцами Q это не может быть острым ИМО, верно?

With all those Q-waves, this can't be acute OMI, right?

Примечание автора: это сообщение написано гостем Стива - врачом скорой помощи, интересующимся неотложной ЭКГ и эхокардиографией, Бруксом Уолшем. Я благодарен Стиву за обзор и дополнительные комментарии.

Дело довольно давнее, и нерелевантные детали были изменены, чтобы его нельзя было идентифицировать.

Собственно случай: неделя боли в груди

В отделение интенсивной терапии доставили пожилого мужчину с жалобами на жгучую боль в животе. Боль началась около недели назад, но усилилась в тот день, когда его доставили в интенсивную терапию.

Была записана ЭКГ:

Элевация ST в нижних отведениях явно не соответствует стандартным критериям ИМпST. Элевация ST в нижних отведениях умеренная и <1 мм даже в отведении III.

Конечно, в aVL имеется реципрокная депрессия ST, что подтверждает диагноз окклюзионного ИМ=«ИМО». Но также имеются волне себе отчетливые зубцы Q в нижних отведениях - см., например в aVF:

Но скептически настроенный лечащий врач указал на эти нижние зубцы Q, предположив, что ангиография ничего не даст: 

«На ЭКГ сплошные Q, это старый инфаркт».

Так что?

Следует ли отменять срочную ангиографию?

Ответ Смита: Нет! При остром ИМО часто бывает зубец Q. Если в прекардиальных отведениях есть зубцы QS (не комплексы с морфологией QR!!), то старый ИМ возможен В таких случаях используйте формулу аневризмы ЛЖ: см. объяснение в этом сообщении - Боль в груди и элевация ST. Нижний ИМО гораздо труднее отличить от нижней аневризмы (старый нижний ИМ с постоянной элевацией сегмента ST). Нет хорошего правила. Однако небольшой зубец T или инвертированный зубец T явно указывает на старый ИМ. Комплекс QS наводит на размышления. Но когда есть данные о ИМО, НИКОГДА не расценивайте комплекс QR в ЛЮБОМ отведении (нижнем или прекардиальном) как признак старого ИМ. Назначайте экстренную ангиографию!!

Примерно через 15 минут после первой была записана вторая ЭКГ:

Теперь в нижних отведениях увеличилась элевация ST.

Детальная оценка V2 также указала на развивающееся вовлечение задней стенки:

Таким образом, несмотря на зубцы Q, динамические изменения еще раз подтвердили, что это было острым событием.

Тропонин, взятый при поступлении, был повышен лишь незначительно, что дополнительно поддерживало остроту.

Пациента взяли на ангиографию, и окклюзия ПКА, оцененная по шкале TIMI 0 было стентирована.

Таким образом, нижние зубцы Q в лучшем случае отвлекали, а в худшем - могли отговорить некоторых врачей от немедленной реперфузии.

Так ли лгали зубцы Q?

Или их просто неправильно поняли?

Пять фактов о зубцах Q, чтобы лучше их понимать!

1. ИМпST с зубцами Q действительно хуже, чем без них.
ИМпST, связанные с зубцами Q, указывают на более крупный инфаркт и указывают на худший общий исход. Это показано как в традиционных клинических исследованиях, так и в исследованиях с использованием КТ сердца.

2. Но зубцы Q не могут надежно предсказать или локализовать некротизированный миокард.
По данным МРТ при выявлении старых инфарктов, зубцы Q могут быть весьма неточными.

3. Зубцы Q также вводят в заблуждение, когда используются для прогнозирования продолжительности ИМ.
До 50% пациентов с окклюзией ПМЖВ демонстрируют передний зубец Q уже в течение первого часа после появления симптомов. Другое исследование показало, что почти у 40% пациентов с ИМпST с продолжительностью симптомов менее 6 часов уже были зубцы Q.

4. Инверсия зубца Т может быть лучшим признаком для прогнозирования продолжительности ишемии.
У пациентов с ИМпST наличие зубца Q, по-видимому, предсказывало область  миокарда в зоне риска, тогда как инверсия зубца T лучше предсказывала продолжительность ишемии.

5. Зубцы Т часто вводят в заблуждение, когда используются для прогнозирования успеха реперфузионной терапии.
Хотя наличие зубцов Q при ИМ с подъемом сегмента ST прогностически хуже, они не предсказывают меньшую пользу от немедленной реперфузионной терапии. Таким образом, зубцы Q (сами по себе) не должны препятствовать применению тромболитиков или же ЧКВ.