Женщина с пре-синкопе, брадикардией и гипотонией

Автор - Пенделл Мейерс. Оригинал: A woman with near-syncope, bradycardia, and hypotension

У 59-летней женщины с диабетом, гипертонией, перенесенным инсультом и заболеванием периферических сосудов в течение последних 2 дней наблюдались множественные почти синкопальные явления, а также длящаяся боль в спине. Служба неотложной помощи обнаружила у нее брадикардию с ЧСС 40 и ввела атропин без ответа. Она была в сознании и имела нормальное кровяное давление (систолическое около 90), поэтому они решили не начинать ЭКС догоспитально.

При поступлении пациентки АД было 79/50 мм рт. Она все еще была в сознании и реагировала. Вот ее первая ЭКГ (исходных данных нет):

Что вы думаете?

Находки:

• Узловая брадикардия (отсутствие зубцов P, медленный регулярный ритм QRS, QRS немного широкий [компьютер оценил в 119 мс], но недостаточно широкий или дезорганизованный, чтобы иметь желудочковое происхождение).
• Расширенный QRS (как указано выше, следует предполагать, что расширение QRS является новым, пока не будет доказано обратное)
• QRS с морфологией блокады передней ветви левой ножки
• Пикообразные зубцы T в V2-V5

Интерпретация:

Изменения, диагностические для тяжелой гиперкалиемии. Нет данных за нижний ИМО (который всегда следует тщательно искать, чтобы объяснить бвыраженную брадикардию, поскольку ПКА обычно кровоснабжает СА и АВ узлы).

Врач расценил ЭКГ как узловую брадикардию. Первоначально, гиперкалиемия не была распознавания. Был введен дофамин и болюс жидкости, но частота сердечных сокращений все еще оставалась на уровне 30 в мин. На консультацию срочно был приглашен кардиолог, с вопросом: «Следует ли начинать кардиостимуляцию».

Лабораторные данные вернулись вовремя, чтобы показать на уровень калия 7,1 ммоль/л до проведения стимуляции.

Она получила кальций, инсулин, декстрозу и лазикс. Сообщалось, что частота сердечных сокращений и артериальное давление улучшились в течение нескольких минут после приема кальция, однако в это время ЭКГ не регистрировалась. Дальнейшие исследования выявили острую почечную недостаточность.

У нее больше не было гемодинамической нестабильности, и ее госпитализировали.

На следующее утро лаборатория показала, что концентрация калия составляет 4,5 ммоль/л. Вот ее ЭКГ примерно в это время:

Намного лучше. Синусовый ритм. QRS немного уже (компьютер показывает 110 мс), но морфология блокады передней ветви кажется, имеется исходно. Зубцы T все еще немного заострены.

Очки обучения:

Запомните «имя убийц» при гиперкалиемии: Бради-, Расширение-, Блокады- и Странность- [АЛЦ в оригинале - «Убийственные B» или Brady, Broad, Blocks и Bizarre]. Эти находки на ЭКГ связаны с особенно высоким риском ухудшения состояния и остановки сердца из-за гиперкалиемии (пиковые зубцы T в меньшей степени, но нет никакой уверенности). У этой пациентки уже имелись 2/4 (брадикардия и расширение комплекса QRS).

Лечение гиперкалиемии, вероятно, предотвратило остановку сердца у этой пациентки, но гиперкалиемию можно было распознать и вылечить раньше.

Специалисты по неотложной помощи должны быть экспертами в области острой тяжелой гиперкалиемии, и ЭКГ является ключом к этому.

Никогда не начинайте кардиостимуляцию пациента, предварительно не оценив кальций и калий.