Определите виновника подъема ST в задних отведениях...

Определите виновника подъема ST в задних отведениях...

Оригинал: Guess the culprit with ST Elevation in posterior leads
Мужчину средних лет в течение 2 недель беспокоила боль в груди, последние 2 часа боль стала более сильной и постоянной.
Это была его ЭКГ, которая была идентична догоспитальной ЭКГ. До поступления в клинику вопрос об экстренной ангиографии не обсуждался.

Что вы думаете?
Имеется синусовый ритм с депрессией ST в I, II, aVF и V2-V6. Депрессия максимальна в V3 и V4. Обычно это означает задний инфаркт миокарда независимо от того, является ли зубец Т положительным или нет.

Также имеется некоторая элевация ST в aVR; если сегмент ST в I и II  ниже изолинии, то он также должен быть снижен в отведении, которое находится между ними [(-) aVR]. Если в (-) aVR имеется депрессия ST, тогда в aVR должна быть элевация ST.

Элевация ST в aVR отличается от элевации ST в других отведениях, поскольку «под ним» нет подлежащей стенки миокарда; есть только миокард предсердий! Таким образом, элевация ST в aVR является реципрокной к депрессии ST в других местах.

Вектор ST

На этой ЭКГ вектор ST направлен назад (от V3 и V4), вверх, от aVF и направо (от I, II, V5, V6 и к aVR. Он в основном задний, так как наибольшая депрессия ST находится в V3 и V4.
Когда вектор ST преимущественно задний, диагнозом обычно будет задний ИмпST.
_____________________

Я прочитал комментарии Кена перед публикацией.

Ниже он написал, что в aVR элевация ST достигает 2 мм. Я так не считаю и столько не намерял.

Поэтому я вернулся к исходной ЭКГ и увеличил ее:

Я провел линии через начало QRS и точку J в обоих комплексах.

Как вы можете видеть, элевация ST в aVR в действительности составляет 1 мм, а не 2 мм. Депрессия ST в V3 и V4 гораздо более выражена, чем элевация ST в aVR.

Вопреки тому, что сказал Кен, вектор ST остается в основном задним
_______________________

Как насчет субэндокардиальной ишемии?

Субендокардиальная ишемия приводит к депрессии ST, но, к сожалению, и весьма загадочно, она не локализуется на ишемизированной стенке. Это было раскрыто в многочисленных исследованиях со стресс-тестированием, в которых локализация депрессии ST не коррелирует с последующей ангиограммой.

Таким образом, если имеется субэндокардиальная ишемия из-за поражения ПМЖВ, депрессия ST обычно расположена не в «передних» прекардиальных отведениях. Это чаще бывает во II, V5 и V6. Депрессия ST из-за поражения огибающей (ишемия боковой стенки) или ПКА (ишемия нижних отделов эндокарда) также не будет надежно локализована. Возможно, что в этих локализациях будет депрессия ST, но это не обязательно.

И наоборот, если в нижних отведениях наблюдается депрессия ST, это не означает, что существует «нижняя ишемия»; это намного более вероятно будет реципрокностью к элевации ST из-за субэпикардиальной ишемии (трансмуральной и часто чрезвычайно тонкой) в aVL.

Точно так же, депрессия ST в aVL обычно реципрокна к нижней элевации ST, а не является «боковой ишемией».

Аналогично, депрессия ST в V2-V4 чаще всего является реципрокной к подъему ST вследствие субэпикардиальной (трансмуральной) ишемии задней стенки.
Максимальная депрессия ST в V5 и V6 не может быть реципркной к субэпикардиальной, трансмуральной ишемии в aVR, потому что, как указано выше, под этим отведением нет миокарда желудочков, и под aVR нет ИМпST.

Таким образом, максимальная депрессия ST в V5, V6 является субэндокардиальной ишемией.

Дальнейшее клиническое течение

Я назначил ангиографию.

Из любопытства я записал задние отведения (на ЭКГ ниже V4-V6 на самом деле являются задними V7-V9):

V4 это V7, V5 = V8, V6 = V9.

Обратите внимание, что амплитуда комплексов довольно мала.
Это потому, что ЭДС уменьшена из-за содержащей воздух ткани (легких).
Амплитуды QRS и сегментов ST снижаются пропорционально.

Таким образом, элевация ST на 0,5 мм в отведении V9 (обозначенное V6) соответствует «критериям» для заднего ИМ.

Вы также можете видеть, что в V3 все еще имеется выраженная депрессия ST.
Если бы в V9 была нулевая элевация ST, но в V3 заметная депрессия ST, я бы назвал изменения в V9 ложно отрицательными!

Диагноз: Задний ИМ, ведь так?

Непосредственно перед транспортировкой пациент почувствовал недомогание и возбуждение, и, хотя артериальное давление и пульс были в порядке, я беспокоился о кардиогенном шоке. Мы его интубировали.

Рентгеноперационная

После доставки пациента в рентгеноперационную АД был 70/40 и ему была налажена баллонная контрпульсация и введен норадреналин.

Ангиограмма

Левая главная: тяжелый кальцинированный стеноз устья и дистальной левой главной.

Огибающая: хронически закрытая и заполняется коллатералями справа и слева.
ПМЖВ: сосуд крупного калибра с тяжелым кальцинированным стенозом проксимального сегмента с кровотоком TIMI2. Имеются диагональные ветви большого калибра без значимого стеноза. В среднем сегменте ПМЖВ имеется еще одна область очагового умеренного стеноза.

ПКА: Умеренного калибра с умеренным или тяжелым стенозом проксимального-среднего сегментов. ПКА отдает эпикардиальные коллатерали к OM1 и OM2.

Во всех артериях был как минимум кровоток TIMI-2, так что это не похоже на ИМО задней стенки.

Вмешательство: левая главная и ПМЖВ.

На следующий день:

Самый высокий тропонин, который я зафиксировал, составил 13,7 нг/мл.

Эхо:

Нормальный размер ЛЖ, нормальная толщина стенки ЛЖ, слабо или умеренно уменьшенная систолическая функция ЛЖ. Расчетная ФВ 42%.
Нарушение движения стенки - передняя, ​​передне-перегородочная, верхушка.
Нарушение движения стенки - боковая (не задняя).

Я подозреваю, что «боковая» означает боковую стенку, которая всегда называлась боковой, а не заднюю стенку, которая теперь также называется «боковой» на эхо.

Другими словами, я считаю, что эта УЗ-находка относится к боковой стенке, которая регистрируется в I, aVL, V5, V6; терминология изменилась так, что все, что является задним или боковым, теперь называется «боковым». Это, на мой взгляд, неудачно, поскольку усложняет ретроспективный анализ ЭКГ!!! Теперь боковая стенка может включать стенку, в которой обнаружена элевация ST в I, aVL, V5, V6, но теперь это также стенка, где обнаруживается депрессия ST в V2-V4).

Интерпретация:

Мне кажется, что этот случай является исключением из правила, что если депрессия ST максимальна в V2-V4, то это задний инфаркт миокарда. Субэндокардиальная ишемия не локализуется, но это не означает, что субэндокардиальная ишемия передней стенки (ПМЖВ) не может проявляться депрессией ST в передних отведениях. Однако, может!

Комментарий Кена Грауера, MD

Прогнозирование «виновника поражения» - несовершенная наука. Стремление предугадать то, что может легко и быстро выявить катетеризация сердца у пациента с острой болью в груди, привлекает энтузиастов ЭКГ и улучшает клиническую оценку и оптимальное лечение. Но более важной целью является знание того, когда (а когда и не нужно) проводить экстренную катетеризацию.

Догоспитально экстренная ангиография в этом случае не планировалась несмотря на догоспитальную ЭКГ, идентичную начальной ЭКГ при поступлении, которую я воспроизвел для ясности на рисунке 1.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Увидев ЭКГ № 1, доктор Смит решил немедленно выполнить ангиографию. Это было правильным решением, что было почти немедленно подтверждено внезапным ухудшением состояния пациента во время его транспортировки в рентгеноперационную.

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Я интерпретировал ЭКГ № 1 немного иначе, чем доктор Смит. Совершенно ясно, что (согласно доктору Смиту) депрессия сегмента ST максимальна в отведениях V3 и V4 - и эта находка должно всегда предполагать возможность острого заднего ИМ. Это особенно верно в отношении ЭКГ № 1, потому что: i) ФОРМА депрессии сегмента ST в передних отведениях согласуется с положительным «зеркальным тестом» (см. «Комментарий Кена» в сообщении от17 февраля 2019 г.); и, ii) зубец R становится относительно высоким довольно рано, чем ожидалось, уже в отведении V3 на ЭКГ №1 (т. е. потенциально является зеркальным отражением увеличивающегося зубца Q в задних отведениях). С учетом этого:

• Я подумал, что уплощение сегмента ST и депрессия на ЭКГ №1 были довольно распространенными и довольно выраженными, не менее чем в 8 из 12 отведений (т.е. депрессия ST ≥1-1,5 мм в отведениях I, II, aVF и V2-V6).
• Величина подъема ST в отведении aVR выраженная (т. е. ≥2 мм).
• Вместо того, чтобы видеть, по крайней мере, некоторую депрессию ST в отведении V1 (как это обычно наблюдается при остром заднем инфаркте миокарда) - наблюдается небольшая  элевация ST. Это может произойти, если на то, что было бы депрессией ST в отведении V1, действует элевация ST из-за сопутствующего острого вовлечения ПЖ, но нет признаков острого нижнего подъема ST (что я ожидал бы, если бы была острая проксимальная окклюзия ПКА, вызывающая ИМ ПЖ).
• Мое впечатление: Хотя я думал, что острый задний инфаркт миокарда был вполне реален - я высказался за более неспецифическое заключение о диффузной субэндокардиальной ишемии, которое у этого мужчины среднего возраста с все более сильной болью в груди могло быть вызвано одной из нескольких причин: i) тяжелым поражением левой главной; ii) тяжелым поражением проксимального сегмента ПМЖВ; и / или, iii) тяжелым многососудистым поражением.
• Заключение: в действительности не имеет значения, какая из вышеуказанных возможностей является причиной изменений ЭКГ, которые мы видим на рисунке 1. Независимо от причины - клиническая ситуация требует быстрой катетеризации сердца - что, к счастью, было быстро выполнено доктором Смитом.