Ведение ИМ может быть похоже на ведение инсульта: используйте КТ-ангиограмму. При оценки необходимости реперфузии не зависит только от элевации ST на ЭКГ?

Эта новая статья из исследования VERDICT может помочь изменить парадигму ИМ на ИМО-неИМО.

КТ-ангиография у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

https://www.onlinejacc.org/content/75/5/453.abstract

Ученые обнаружили, что КТ-коронарная ангиография может быть сделана быстро и может использоваться для исключения стеноза коронарной артерии не менее 50% у пациентов с ОКСбпST.

Сканирование можно сделать в течение 2 часов. КТ-ангиограмму оценивали эксперты, но, возможно, скоро все больше и больше радиологов / кардиологов (терапевтов?) научатся их читать.

Может быть....

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересная статья Линде и др. (JACC 75[5] – Feb, 2020) - центральная иллюстрация и аннотация к которой показаны и связаны выше. В интересах стимулирования обсуждения я изложу следующие первые впечатления, которые возникли у меня после прочтения этой статьи.

• Было бы неплохо упростить (и ускорить) обследование пациентов с ОКСбпST (острый коронарный синдром без подъема сегмента ST). Это исследование предполагает, что с помощью КТА (компьютерной томографической ангиографии) можно с высокой точностью (отрицательное прогностическое значение 91%) исключить коронарный стеноз ≥50%. И действительно, пациентам с ОКСбпST было бы полезно знать, что экстренная катетеризация не нужна, потому что КТА была сделана в отделении неотложной помощи, а результаты оказались отрицательными.
• Согласно центральной иллюстрации, показанной выше - 88% (666/758 пациентов) из тех, у кого был недиагностический или положительный результат КТА, имели серьезную коронарную болезнь (предположительно леченную реперфузией).
• После остановки диагноза ИМбпST-ОКСЮ, среднее время в этом исследовании для проведения оценки КТА составляло ~ 2,5 часа (диапазон 1,8-4,2 часа). Это означает, что решение о проведении КТА повлечет за собой некоторую задержку (вероятно, как минимум на 1-2 часа ...) в оказании неотложной помощи, если результаты КТА окажутся положительными или сомнительными. Это необходимо учитывать в процессе принятия решений. Я бы сказал, что ЕСЛИ клинический анамнез + начальная ЭКГ предполагает ИМО (несмотря на отсутствие элевации ST) - это время не следует терять, назначая КТА, а затем ждать эти пару часов в надежде получить отрицательный результат КТА, который обеспечит высокую вероятность (= 91% NPV) отсутствия острой окклюзии (хотя 91% не является 100%!).
• Тем не менее, КТА может оказаться очень полезным в той группе пациентов с ОКСбпST, у которых первоначальная ЭКГ не показала четкую картину ИМО. Это группа пациентов, у которых вы (работая в отделении неотложной помощи) не решались настаивать на экстренной катетеризации и у которых отрицательный результат КTA поддержит ваше решение!
• И если выяснилось, что КТА удивил вас положительным результатом у вашего пациента, чья первоначальная ЭКГ при обращении не показала ИМО, то теперь у вас будут доказательства, которые помогут убедить кардиолога, который в противном случае, возможно, не захотел бы выполнять экстренную катетеризацию. Этот момент особенно важен для пациента с ОКСбпST, у которого не наблюдается ИМО на первоначальной ЭКГ, но у которого постоянная боль в груди и/или положительный тропонин, поскольку положительный результат КТА должен устранить любое сопротивление, с которым вы могли столкнуться со стороны своего интервенциониста оказывая неотложную помощь.
• Тем не менее - поймите, что согласно основной иллюстрации (выше), - что только ~ 25% пациентов (т.е. 265/1023) в этом исследовании будут иметь отрицательный результат КTA. Не упоминается в реферате (но упоминается в аудиозаписи д-ром Фустером) - большое количество пациентов с ОКСбпST были исключены из этого исследования по ряду причин.

РЕЗУЛЬТАТ: Согласно доктору Смиту, это исследование представляет собой потенциально важное дополнение в продолжающемся переходе к парадигме ИМО-не ИМО (согласно нашему сообщению - Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST).

• Мне кажется, что КТА не станет чрезмерно используемым методом, который подменяет здравое клиническое суждение. ЕСЛИ, несмотря на отсутствие подъема сегмента ST, первоначальная ЭКГ ясно показывает признаки ИМО, тогда не откладывайте, ожидая результатов КТА. Вместо этого - быстро везите пациента в рентгеноперационную.
• В настоящее время - я предполагаю, что наибольшая польза от КТА в отделении неотложной помощи будет в группе пациентов с ОКСбпST, у которых их первоначальная ЭКГ не предполагает ИМО, и вы также: i) Не хотите настиаивать на неотложной катетеризации и ищите дополнительную поддержку этого решения; или, ii) Вы не хотели настаивать на неотложной катетеризации, но пришел неожиданный положительный результат КTA, так что теперь вы знаете, что показана неотложная катетеризация; или, iii) Вы действительно хотели провести экстренную катетеризацию, несмотря на отсутствие ИМО на первоначальной ЭКГ, но вам нужны доказательства, чтобы убедить вашего интервенциониста сделать это.
• Причины, по которым вы, возможно, хотели провести экстренную катетеризацию, несмотря на отсутствие ИМО на первоначальной ЭКГ, включают: i) недиагностическую, но тем не менее подозрительную ЭКГ; ii) у пациента постоянная боль в груди при катетеризации сердца; iii) Положительный тропонин; и/или iv) Вам необходима катетеризация, чтобы поставить окончательный диагноз вашему пациенту.