40 с чем-то с болью в груди. Это нижний инфаркт миокарда?
Случай был прислан Салехом Хатемом, постоянным читателем блога Стива Смита. Оригинал: A 40-something with chest pain. Is this inferior MI?Пациент поступил с болью в груди:
ЭКГ № 1: Тахикардия c узкими комплексами.
Имеется ли нижняя элевация ST?
То, что кажется подъемом ST в нижних отведениях, на самом деле является зубцом P, который соприкасается с QRS. Следующий зубец - это зубец Т, который выглядит как зубец Р!
Поскольку зубец Р не инвертирован, он НЕ является ретроградным, и поэтому он является нативным синусовым зубцом. Этот синусовый зубец в реальности проводится, но имеется значительно увеличенный интервал PR (тяжелая АВ-блокада первой степени) с интервалом PR более 400 мс.
Итак: Синусовая тахикардия с выраженной АВ-блокадой первой степени.
Вот что он написал в ответ:
Серийные тропонины оказались отрицательными.
Более поздние ЭКГ подтвердили вашу интерпретацию, доктор Смит. Благодарю.
Позже читатель отправил упомянутые последующие ЭКГ:
Комментарий Кена Грауера, MD
Это проницательный случай, кратко объясненный доктором Смитом. С целью академической дискуссии - я остановлюсь на ряде важных моментов.- Для ясности - я воспроизвел и разметил 1-ю ЭКГ из этого случая на рисунке 1. (Пожалуйста, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ - я написал свой комментарий до того, как читатель отправил в 2 последующих записи этого случая = ЭКГ № 2 и № 3).
Рисунок 1: ЭКГ, отправленная доктору Смиту читателем. Пациент жалуется на боли в груди. Предположительно, это начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).
МОИ МЫСЛИ: Несмотря на все мои усилия, чтобы расправить эту трассировку - она и наклонена, и свернута, и это искажает измерение интервалов.
- Фотки ЭКГ на сотовый телефон стали бесценным инструментом для быстрой доставки «острой» картинки к другим для своевременной консультации экспертами. Тем не менее, важно помнить, что изгибы и наклоны на фотографии будут искажать линии сетки ЭКГ. Невозможность надежного измерения интервалов из-за этого искажения может значительно ухудшить точную интерпретацию сложных аритмий. Например, на рисунке 1 причина, по которой измерение циркулем дает меняющийся интервал PR, заключена не в том, что интервал PR увеличивается, а в том, что эта запись является наклонной!
- Согласно доктору Смиту, основной ритм на рисунке 1 - синусовая тахикардия с заметным увеличением интервала PR (я получил интервал PR ~ 2 больших клеток по длительности = 0,40 с). Я пометил ряд зубцов P КРАСНЫМИ стрелками, тогда как зубец T в длинной полосе полосе ритма второго отведения выделена СИНЕЙ стрелкой.
- Согласно доктору Смиту, полярность каждого зубца P говорит нам о том, что зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) проводятся вперед в желудочки с очень длинным интервалом PR, а не назад ретроградно способом. Таким образом, зубцы P положительны в каждом из 3 нижних отведений (КРАСНЫЕ стрелки) и отрицательны в правосторонних отведениях aVR и V1 (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки), как это обычно наблюдается при синусовых зубцах P проведенных в обычном направлении.
- Я полагаю, что интервал R-R на рисунке 1 является постоянным, хотя это не легко определить из-за вышеупомянутого искажения сетки ЭКГ. Причина, по которой я ЗНАЮ, что интервал PR не увеличивается при этой трассировке, заключается в том, что расстояние от каждого зубца P в длинной полосе ритма отведения II до предшествующего комплекса QRS (т. е. комплекса QRS за ним) остается неизменным.
- Частота синусовой тахикардии на рисунке 1 довольно высока = около 130 в минуту! Итак, мои 1-й, 2-й и 3-й вопросы об этой пациентке были бы следующими: ПОЧЕМУ у нее такой частый пульс?
- В большинстве случаев при синусовой тахикардии интервал PR уменьшается. У нас нет никакой возможности получить какую-либо информацию об этой пациентке, за исключением того, что она жаловалась на боль в груди и было обнаружено, что серийные тропонины у нее - отрицательные. Я не могу вспомнить, когда в последний раз я видел ЭКГ с такой быстрой синусовой тахикардией и таким длинным интервалом PR. Поэтому - мне бы хотелось знать больше об анамнезе и последующем наблюдении в этом случае.
- ЖЕМЧУЖИНА. Я нашел краткий и качественный обзор относительно АВ-блокад 1-й степени Oldroyd and Makaryus (НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Среди наиболее распространенных причин АВ-блокады 1-й степени, перечисленных в этом кратком обзоре (к которому я добавил несколько предложений от доктора Джерри Джонса в комментариях ниже), относятся: а) повышенный тонус блуждающего нерва (особенно часто встречается у молодых тренированных лиц); б) Фиброзные изменения проводящей системы сердца (особенно у пожилых пациентов); в) ишемическая болезнь сердца (включая острый инфаркт миокарда); г) воспаление / инфекция (предположительно, миокардит; ревматизм; эндокардит и т. д.); д) инфильтративные заболевания; е) болезнь Лайма с кардитом; и, ж) нервно-мышечные расстройства.
- Постскриптум. Нам говорят, что «более поздние ЭКГ подтверждают впечатление, что ритмом является синусовая тахикардия с АВ-блокадой 1-й степени». Я хотел бы увидеть эти более поздние ЭКГ. Была ли этой пациентки синусовая тахикардия с очень длинной блокадой 1-й степени или был ли ритм на рисунке 1 в действительности ПТ (предсердная тахикардия), при которой интервал PR может быть коротким или длинным в зависимости от того, где происходит атопическая предсердная активность?
- FOLLOW-UP: Мое желание исполнилось! После того, как я разместил комментарий выше - читатель прислал нам ЭКГ № 2 и № 3, которые были последующими отслеживаниями в этом случае (см. Конец обсуждения доктора Смита выше). Согласно доктору Смиту - когда пульс замедлился, стало очевидным подтверждением того, что интервал PR действительно не меняется (т.е. ~ 0,40 секунды), что подтверждает диагноз АВ-блокады 1-й степени (и исключает Мобитц I с длительным циклом Wenkebach, а также исключает возможность предсердной тахикардии). Это требует выяснения: 1) почему пациентка пациентка поступила с такой быстрой синусовой тахикардией (т. е. ~ 130 в мин); и 2) почему у этой пациентки такой заметно увеличенный интервал PR.
Комментариев нет:
Отправить комментарий