Тонкие динамические изменения зубца Т после окклюзии ПМЖВ и остановка сердца

Тонкие динамические изменения зубца Т после окклюзии ПМЖВ и остановка сердца

Оригинал: Subtle Dynamic T-waves, Followed by LAD Occlusion and Arrest.
Этот случай был описан Сэмом Гали: (@EM_RESUS). Спасибо, Сэм!

Собственно случай

42-летняя женщина обратилась в клинику с жалобами на перемежающиеся эпизоды боли в груди, сопровождающиеся одышкой в ​​течение последних 2 дней. Ниже - ее ЭКГ (неясно, была ли боль в груди при регистрации):

Компьютер прочитал: «Нормальный синусовый ритм. Нормальная ЭКГ»
А что думаете вы?
Анализ Сэма:
«Синусовый ритм с нормальной частотой. Ось QRS смещена влево. Интервалы нормальные. На первый взгляд, это довольно «спокойная» ЭКГ.
Но если вы внимательно посмотрите на прекардиальные зубцы Т, вы увидите намек на терминальную инверсию зубца Т- в V2 и двухфазные Т в отведениях V3 и V4».

Как было сказано выше, из анамнеза неясно, была ли у пациентки боль в груди во время регистрации этой ЭКГ, но эти прекордиальные зубцы Т были замечены и пациентка была госпитализирована и ей была начата медикаментозная терапия.
Тропонин Т был менее 0,010 нг/л (в норме)

Повторная ЭКГ была выполнена через 1,5 часа после первой (без боли):

Прекардиальная инверсия зубца Т кажется разрешилась. Двухфазные зубцы Т сейчас видны только в V3.
Через 2 часа (через 3,5 часа после первоначальной ЭКГ) у нее развивается сильная давящая боль в груди. Была записана еще одна ЭКГ:

ПМЖВ «внезапно» закрылась с очень большой территорией жизнеспособного миокарда в опасности!

Вскоре после этой ЭКГ она внезапно перестала реагировать и на экране монитора была отмечена фибрилляция желудочков. Была начата сердечно-легочная реанимация, впоследствии был отмечен ФЖ-шторм. После нескольких разрядов, 300 мг амиодарона и 100 мг лидокаина она стабилизировалась и была срочно доставлена ​​в рентгеноперационную. У нее была обнаружена 100% окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте сразу после отхождения D1, который был подвергнут реперфузии и стентированию. 2-й тропонин (взятый до повторной окклюзии/остановки) в итоге оказался едва повышенным, где-то до 0,015 нг/мл! (в норме, менее 0,010 нг / мл).

В итоге, ее состояние улучшилось и через несколько дней ее выписали домой в хорошем состоянии.

Комментарий Смита:

Инверсия зубца Т, такая как на первой ЭКГ, наблюдается при активной нетрансмуральной ишемии. Мы обычно видим такой тип инверсии зубца Т ПОСЛЕ того, как боль в груди разрешилась, и в этом случае она называется «синдромом Wellens», и подразумевает, что, когда у пациента была боль, ПМЖВ быал окклюзирована (закрыта), но артерия спонтанно открылась, что привело к «реперфузии» инверсии зубца Т. В таком случае инверсия зубца Т будет эволюционировать в более глубокую и более симметричную (морфология B) инверсию зубца Т, а тропонины будут положительными.
Но в этом случае это произошло из-за активной ишемии, ее разрешения и небольшим повышением тропонинов.
Вот еще один похожий случай: Динамическая инверсия зубцов T (терминальная инверсия Т), все тропонины отрицательные и это нестабильная стенокардия.

Баллы обучения:

1. Не доверяйте компьютерному прочтению ЭКГ. Компьютер не предназначен для обнаружения таких тонких изменений ЭКГ, как в этом случае. Если бы эта пациентка была выписана из клиники до ангиографии, она, скорее всего, умерла бы. Мы должны быть экспертами и замечать такие спасительные находки на ЭКГ!
2. ОКС может быть очень динамичным процессом. Например, разрыв коронарной бляшки: сосуд может подвергнуться окклюзии, самопроизвольной реперфузии, возможно, повторной окклюзии, снова реперфузии и т. д. В то время как мы видим пациента и смотрим его ЭКГ, помните, что мы видим только моментальный снимок этого процесса во времени.
3. Нестабильная стенокардия все еще существует. Есть некоторые специалисты, которые переоценивают чувствительность современных тропонинов и считают, что нестабильной стенокардии больше не существует. Это очень опасное мышление. Неясно, «избавят» ли высокочувствительные тропонины нас от нестабильной стенокардии в конечном итоге, но это, конечно, еще не произошло. Эта барышня почти «проскочила 2 измерения», так как ее 3-х часовой тропонин едва достиг уровня лабораторного обнаружения в 0,005 нг/мл и мог так же легко дать отрицательный результат.

Комментарий Смита

Если бы у нее не была повторного закрытия артерии и остановки, ее тропонин не поднялся бы выше 0,010 нг/мл. Она была бы выписана. Тогда повторная окклюзия и остановка могли произойти дома. Таким образом, нестабильная стенокардия существует и может быть смертельной.

ЭКГ по-прежнему важна, независимо от отрицательных тропонинов.

Комментарий АЛЦ

Вторая ЭКГ была записана через 1,5 часа, это - слишком долго. И не оправдано, даже при отсутствии боли у больного. Новая ЭКГ должна быть записана, когда боль постоянна или когда состояние меняется. Или когда состояние изменилось недавно. Таким образом, поскольку боль у пациентки разрешилась, было бы лучше записать новую пленку через 20 минут, чтобы увидеть изменения.

Хотя это довольно тонко, анамнез и явно двухфазные зубцы Т в V2-V4 на первой ЭКГ в этом случае должны решительно предполагать синдром Wellens, (как часто повторяет Кен) пока не доказано обратное. Клиническое значение синдрома Wellens состоит в очень высокой корреляции такого типа ЭКГ с значительным поражением ПМЖВ. Как уже выше подчеркнул д-р Смит, перед тем как сделать вывод о том, что картина зубцов Т, которые мы здесь видим, согласуется с синдромом Wellens (т. е. имевшаяся ранее боль в груди, которая в настоящее время разрешилась у пациента, который еще не перенес инфаркт, - в идеале с доступной ЭКГ, чтобы подтвердить, что изменения зубца Т являются новыми…). Учитывая отсутствие какой-либо предшествующей ЭКГ в этом случае - лечащий врач должен прежде всего ИСКЛЮЧИТЬ стеноза ПМЖВ, а не подтверждать его...

Этот случай представляет собой превосходный пример важности оценки анамнеза в контексте с тонкими изменениями ЭКГ - независимо от  значений сывороточных тропонинов.