Внебольничная фибрилляция желудочков у молодой женщины. Каков диагноз?
Оригинал: Prehospital Ventricular Fibrillation in a Young Woman. What is the Diagnosis?Женщина 30 лет внезапно потеряла сознание, у нее была обнаружена фибрилляция желудочков, которая была успешно дефибриллирована.
Вот ее догоспитальная ЭКГ:
ЭКГ-заключение:
Синусовый ритм, 107 в мин.
Имеется то, что я называю «волнообразной» картиной (черная волна со стрелкой на рисунке ниже) и большие зубцы U (красная стрелка на рисунке ниже). Не путайте зубцы U с зубцом T, а длинный интервал Q-U с длинной QT. Эти изменения - диагностические для гипокалиемии. К+ оказался 1,3 ммоль/л. Пациентка в конечном итоге поправилась.
Комментарий АЛЦ
При оценке ЭКГ на фоне электролитных нарушений встречается масса необычного.Для ясности - я воспроизвел и разметил начальную ЭКГ.
Рисунок 1: ЭКГ, записанная в этом случае (см. текст).
Обратите внимание, что если мы исключим из анализа отведение V2, то гораздо сложнее понять, что на ЭКГ № 1 имеются заметные зубцы U.
Вы бы наверняка решили, что увеличен сам интервал QTc? (вместо ничем не примечательного QTc, за которым следуют большие зубцы U)?
Я напомню последовательные изменения ЭКГ при гипокалиемии на рисунке 2 ниже. Следует отметить, что при выраженной гипокалиемии, амплитуда зубца U может увеличиваться вплоть до слияния его с зубцом Т (и даже полного перекрытия зубца Т). Когда такое происходит, что мы и видим в большинстве отведений на представленной ЭКГ, может быть трудно (если даже не невозможно) отличить зубец Т от слившихся зубцов Т и U. В отведении V2 должно быть очевидно, что начало зубца U наслаивается на терминальную часть зубца T в этом отведении.
Для ясности, я в отведении V2 ЭКГ №1 пометил зубец T черной стрелкой. Я считаю, что ЛУЧШИЙ способ идентифицировать зубцы U - это просто помнить, что когда они имеются, то зубцы U будут положительным отклонением между зубцом T и зубцом P.
Также обратите внимание, что интервал QT - фактически нормальный.
P.S. №1 - Помните, что сами зубцы U не являются узко специфичными для гипокалиемии! Зубцы U также могут быть обнаружены у пациентов с ГЛЖ и/или брадикардией или иногда как нормальный вариант. Зубцы U лучше всего видны в передних отведениях, например в V2 и V3, а также в отведении II, хотя они могут выявляться в любом отведении.
P.S. №2 - По моему опыту, ЭКГ не является слишком надежной для диагностики начальной гипокалиемии, поскольку чувствительность и специфичность находок на ЭКГ для гипокалиемии небольшой степени тяжести относительно низки. Тем не менее, чувствительность и специфичность ЭКГ-диагностики тяжелой гипокалиемии намного выше, особенно если: 1) имеется «правильная» клиническая ситуация (предрасполагающая к развитию гипокалиемии у пациента), к примеру - как у пациента, принимающего диуретики или при наличии судорог; и, 2) когда зубцы U становятся такими большими, что они больше, чем (или почти такие же большие, как) зубцы T! Это похоже на картину на панели F рисунка 2 - и сравнимо с картиной ST-T в отведениях II, III, aVF и V4-V6 на представленной ЭКГ, где чрезмерно большие зубцы U слились с окончанием зубцов Т в этих отведениях.
С точки зрения клиники, совершенно неважно, узнали ЛИ ВЫ (или нет), что на ЭКГ QTc был нормальным, если во множестве отведений зубцы Т были связаны с большими, перекрывающими их зубцами U. Все это потому, что если БЫ вы распознали наличие больших зубцов U на ЭКГ № 1 - вы бы сразу подумали о гипокалиемии как вероятной причине. Но даже если вы и не разобрались, что на ЭКГ № 1 имеются диффузные большие зубцы U - вам все равно следовало бы рассмотреть СПИСОК основных причин удлинения QT, который включает: а) ряд лекарственных препаратов; б) «Электролиты» (т.е. гипокалиемия; гипомагниемия; гипокальциемия); и / или в) катастрофы ЦНС (т. е. инсульт, судороги, кома, опухоль, травма, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние).
Вы заметили какие-либо другие изменения на представленной ЭКГ? ВЫ должны были отметить следующие дополнительные изменения:
- На ЭКГ № 1 наблюдается синусовая тахикардия с частотой более 100 в мин. Это актуально, потому что мы должны коррегировать измеренный QTc на основе частоты сердечных сокращений.
- В каждом из нижних отведений виден отчетливый зубец P (нижние зубцы P довольно высоки, имеют остроконечную форму). Напомню: В дополнение к заметным зубцам U и сглаживанию ST-T (если не незначительной депрессии ST), у некоторых пациентов с гипокалиемией развивается картина «псевдо-P-pulmonale» (см. панели D, E и F на рисунке 2). Подчеркну, что появление такого высокого и острого зубца Р наблюдается не всегда, но иногда такая находка на ЭКГ помогает мне заподозрить гипокалиемию.
Когда есть явный зубец T с явной морфологией «вниз-вверх» (в отличие от картины «вверх-вниз», как при Wellens-ишемии), конечная часть «вверх» почти всегда НЕ является зубцом T, а скорее зубцом U. Для этого правила есть одно исключение: когда «вниз-вверх» фактически реципрокно картине «вверх-вниз», что происходит при зубцах Т-Wellens в противоположных отведениях aVL и III. Wellens зубец Т типа «вверх-вниз отведении» III (и, следовательно, нижний ИМбпST), будут приводить к обратной картине в отведении aVL и наоборот.
Вот еще один пример:
К+ = 1,4. Снова обратите внимание на волнообразную картину почти во всех отведениях с морфологией «вниз-вверх». Окончание каждой волны - это положительный зубец U.
К+= 2,3. Опять волнообразная картина.
Другие случаи гипокалиемии - здесь.
P.S. №3. Ответ на вопрос про диагноз в заголовке прост: Тяжелая гипокалиемия.
Комментариев нет:
Отправить комментарий