Женщина среднего возраста с болью в груди и «нормальной» ЭКГ при поступлении

Женщина среднего возраста с болью в груди и «нормальной» ЭКГ при поступлении

Оригинал: A middle-aged woman with chest pain and a "normal" ECG in triage
Этот случай Смиту прислал врач городской больницы:
Женщина средних лет пожаловалась на боль в груди и обратилась за помощью.
Ей была записана ЭКГ.
Программа первичной обработки ЭКГ интерпретировала запись (GE Marquette 12 SL) как:
«Синусовая брадикардия. Нормальная ЭКГ».
Лечащий врач ничего не  добавил к расшифровке.
Вот эта ЭКГ (заранее прошу не ругать за качество, это была фотография с плохим ракурсом):

Компьютерная интерпретация:
«Синусовая брадикардия. Нормальная ЭКГ»
- Эта ЭКГ, на первый взгляд и выглядит нормальной.

• Имеется синусовый ритм.
• QRS нормальный
• Возможно, в отведении III имеется ненормальный зубец Q, а в aVL - неспецифическая инверсия зубца T, но компьютер этого не увидел.
• Все интервалы в норме, включая PR, QRS и QTc = 455 мс
• Имеется элевация ST в V2-V4, но этот подъем в пределах нормы.

Т. е. он выглядит как обычная элевация ST и компьютер считает, что это обычная элевация ST.
Есть одна находка, которая явно ненормальна, но компьютеры не запрограммированы на ее выявление:
Когда в V2-V4 есть подъем ST, это нормально только при:

1) высокой амплитуде зубцов R и
2) коротком QTc
3) относительно высоких амплитудах QRS в V2

На этой ЭКГ имеется относительно длинный QTc, низкая амплитуда зубца R и низкая амплитуда QRS.
Вот почему формулы работают.
STE60V3 = 2,5 мм, QTc = 455 мс, RAV4 = 6 мм, QRSV2 = 11
3-х переменная формула = 27,9 (очень высокое значение, диагностическое для окклюзии ПМЖВ)
4-х переменная формула = 23,05 (очень высокое значение)
Насколько мне известно, ни один компьютерный алгоритм еще не был запрограммирован на применение формул...
____________________
ЭКГ не была показана врачу-специалисту.
Позже пациентка прямо в приемном потеряла сознание и перестала реагировать. Произошла фибрилляция желудочков и остановка кровообращения.
К счастью, она была реанимирована.
У нее была 100% окклюзия ПМЖВ.
Она выжила практически без неврологических нарушений. Я не знаю, какова была функция сердца в дальнейшем, но суть этого сообщения не в этом.
Но это могло закончиться катастрофой!

Комментарий

Не так давно была опубликована статья:
Безопасность компьютерной интерпретации электрокардиограмм нормальной сортировки (Safety of Computer Interpretation of Normal Triage Electrocardiograms).
Используемый алгоритм также был GE Marquette 12 SL.
Предполагается, что вам не нужно пересматривать ЭКГ, если компьютер говорит, что она «нормальная». Что это спасает вас от надоедливых перебоев в работе. Многие, судя по Твиттеру, кажется, согласны с этим.
222 из 855 ЭКГ (26%) были интерпретированы как нормальные. Доверительные интервалы составляли 97-100%. Хотели бы вы быть на 97% уверены, что не пропустили чрезвычайную ситуацию?

На помощь приходят нейронные сети:
Мы сравнили новый алгоритм ,основанный на искусственном интеллекте и машинном обучении для глубокой нейронной сети (DNN) от Cardiologs technologies (DNN) с традиционным алгоритмом Veritas при интерпретации 1473 экстренных ЭКГ:
Veritas: из 364 ЭКГ (24% от общего числа), которые были интерпретированы как «нормальные», пропущено 5 экстренных ситуаций.
DNN: из 493 ЭКГ (33% от общего числа), которые были интерпретированы как «нормальные», пропущено 2 неотложных ситуации.
Как видите, у нового алгоритма было меньше ложных срабатываний и меньше ложно отрицательных. Это круто, и будет только лучше, если учиться на все большем и большем количестве ЭКГ.
Так что, по мере развития технологи, дела будут только улучшаться.
Кстати, этот алгоритм с глубокими нейронными сетями вычисляет «переменную Смита» с 3-я переменными и отображает ее для врача. Он не использовал машинное обучение для этой функции; это было просто запрограммировано.

Баллы обучения:

1. Опасно доверять компьютеру, даже если он интерпретирует ЭКГ как «Нормальную».
2. Я никогда не доверяю компьютерной интерпретации. Я смотрю на нее только после того, как сам прочитал ЭКГ, и только для того, чтобы увидеть, нашел ли он что-то, что я пропустил.
3. Если компьютер говорит «нормальная», то совершенно несложно подтвердить это просто посмотрев самому (по крайней мере, для меня, и любой может научиться это делать).
4. Научитесь распознавать окклюзию ПМЖВ. Это не всегда очевидно. И компьютер тебе не поможет.

Комментарий Кена Грауера, MD

Весьма показательный случай! Я добавлю несколько замечаний и другую точку зрения к превосходным комментариям доктора Смита.
В целом - компьютерные интерпретации превосходно измеряют (т. е. частоту; ось; интервалы). Они обычно точны, когда говорят, что ЭКГ нормальная - НО - достаточно случаев, когда компьютерные интерпретации упускают из виду тонкие, но чрезвычайно важные изменения вследствие ишемии/раннего инфаркта. ЭКГ из этого случая является лишь одним из таких примеров.
В целом, чувствительность компьютерного отчета к острым изменениям просто НЕ достаточно хороша, чтобы полагаться на интерпретацию ЭКГ у пациента с болью в груди. По моему опыту - компьютерные интерпретации также ненадежны при интерпретации несинусовых ритмов любой сложности. И что важно - компьютеризированные интерпретации все еще уступают способности «гештальт-анализа», которую проницательный и опытный специалист в области ЭКГ развивает в течение многих лет интерпретации большого объема пленок. Под этим я подразумеваю, что ЭКГ в этом случае просто для меня выглядит НЕПРАВИЛЬНО, даже до того, как я обращу Ваше внимание на специфические отклонения, присутствующие в различных отведениях.
В моем исследовании, сравнивавшем опытных функционалистов с компьютерными интерпретациями - компьютер буквально утроил мою скорость интерпретации менее сложных записей, как только я познакомился со спецификой программ интерпретации, которую использовала наша больница. Это потому, что мне больше не приходилось измерять частоту, ось или интервалы и если в заключении говорилось «нормальная ЭКГ», мне требовалось буквально не более 3 секунд, чтобы просмотреть и подписать запись, если я соглашался, что ЭКГ нормальная. Но эта Гештальт-способность пришла ко мне только после более чем 20-летней интерпретации большого объема ЭКГ. Для подавляющего большинства специалистов, не являющихся экспертами, следует всегда закрывать компьютеризированный перевод до тех пор, пока вы не закончите свою собственную интерпретацию. Таким образом, вы не будете предвзяты, если компьютер говорит «нормальная», а вы не согласны. И таким образом, компьютеризированный отчет может ПОМОЧЬ, иногда предоставляя другое мнение по ряду аспектов записи, которые вы, возможно, не рассматривали ...
Что касается этой ЭКГ - отведения III и aVF явно ненормальные, потому что QTc является относительно длинным для такой частоты; сегмент ST в этих отведениях плоский (он должен быть слегка наклонным); и зубцы Т явно непропорционально высоки (а также «толще», чем они должны быть на вершине), учитывая небольшую амплитуду QRS. В контексте этих определенных отклонений, ST-T в этих 2 нижних отведениях (плюс фрагментированный Q в отведении III) - вполне вероятно, что зубецT в другом нижнем отведении (= отведение II) также немного «толще» - так-как-должно быть по концепции «картины отведений» (т. е. всегда искать ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ в соседних отведениях на предмет выявления тонких отклонений). Любые сомнения относительно того, являются ли эти нижние изменения ST-T реальными, должны быть устранены одним взглядом на отведение aVL, которое я интерпретирую как совместимое с реципрокным изменением ST-T в отведении III.
В грудных отведениях - наиболее ненормальное отведение - это отведение V3. Согласно доктору Смиту, с учетом минимальной амплитуды зубцов r - элевация ST в 2-3-мм в J-точке ST выше, чем ожидалось для V3. Но даже больше, чем это, является РАСПРЯМЛЕНИЕ сегмента ST в каждом из 3 комплексов QRS, которые мы видим в отведении V3. Это реально! Применяя концепцию «соседних отведений» - зубцы T в отведениях V4, V5 и, вероятно, также V6 «толще», чем они должны быть (= острейшие!). В контексте того, что мы видим в отведениях V3-V6, мы можем теперь четко предположить, что выпуклый сегмент ST в отведении V2 имеет явно ненормальную форму (он должен быть вогнутым). Наконец, с учетом этих отклонений в отведениях V2-V5 - отведение V1 демонстрирует нехарактерную элевацию ST, а также заметную выпуклость ST. Эти ST и T в отведении V1 не обязательно будут ненормальными, если бы это была единичная находка - но в контексте других 9 отведений, демонстрирующих явные отклонения - я считаю, что отведение V1 также является ненормальным. Таким образом, не должно удивлять, что у этой пациентки с новой болью в груди развилась остановка сердца вскоре после регистрации этой ЭКГ.