Боль в груди и «нормальная» ЭКГ

Боль в груди и «нормальная» ЭКГ

Оригинал: Chest pain and a "normal" ECG. Этот случай описан Пенделлом Мейерсом.

АЛЦ: «Невероятный случай. К несчастью для пациента, в этом случае есть все, роковое заблуждение, смертельная опасность и относительно благополучная развязка, но не сразу!».... Плюс - куча ЭКГ для дотошных...

Случай

45-летний мужчина ехал на работу, когда когда внезапно почувствовал острую боль в груди с левой стороны и онемение левой руки. По дороге в клинику, врач «скорой» дал ему аспирин. ЭКГ «по скорой» недоступна.
Вот его ЭКГ при поступлении, примерно через 45 минут после появления боли, но боль с момента появления стада несколько стихать:

Что Вы скажете?
Я отправил эту ЭКГ без клинической информации доктору Смиту. Он ответил:
«Если острый дискомфорт в груди, то это, вероятно, острая проксимальная окклюзия ПМЖВ
Элевация ST в V2 с зубцом Q
Тонкая депрессия ST в III, aVF, T aVF типа -/+
Тонкая элевация ST в aVL»

Базальная элевация ST в передних отведениях довольно распространена, но чтобы классифицироваться как «нормальная элевация ST», должен быть нормальный QRS. QRS в этом случае НЕ является нормальным. Имеется крайне плохая прогрессия зубца R, без зубца R в V2 и крошечные зубцы R в V3 и V4. За зубцом Q в V2 следует элевация ST и большие (хотя и не очень острые) зубцы T. Поэтому эту элевацию ST никак нельзя назвать нормальной.

Чтобы дополнительно подтвердить гипотезу о том, что в передних отведениях это ненормальная элевация ST мы поищем реципрокность в нижних отведениях. Там мы находим относительно нормальный QRS с измененными сегментом ST и зубцами T, которые не согласуются с их комплексами QRS (что подтверждает их острые изменения). В III и aVF есть минимальная депрессия ST. В III имеется полностью инвертированные зубцы T, а в aVF - морфология Т «вниз/вверх».
Это довольно тонко, и только давние читатели и эксперты распознают это как легко узнаваемую картину. К счастью, есть 2 формулы, которые подходят всем специалистам для решения этого конкретного вопроса и которые требуют лишь нескольких простых измерений. В отведении V2 есть зубец Q, которая технически запрещает применение этих формул, но ради интереса вот что получится, если мы эти формулы применим:

Обе формулы предсказывают окклюзию ПМЖВ, даже при использовании самых консервативных (небольших) значений STE 60 V3.
Первоначальная ЭКГ была интерпретирована компьютером как «нормальная», а врачом «неотложки»: «без острых ишемических изменений». Начальный тропонин был отрицательным (взят приблизительно через 1 час после появления симптомов).

Примечание: современный тропонин, взятый через 1 час после острой окклюзии ПМЖВ, обычно должен быть отрицательным, если событие не длится дольше, чем симптомы у пациента. Например, анализ в моем учреждении часто бывает отрицательным до 4-6 часов после острой коронарной окклюзии.

Вскоре после поступления пациент сказал, что боли в груди у него уже нет, и его госпитализировали в ПИН для записи серийных ЭКГ, контроля тропонинов и ожидания КТ коронарных артерий. Через час после прибытия, когда пациент ожидал KT, у него снова появились боли в груди.

Повторная ЭКГ была зарегистрирована при боли 2/10:

Не так много изменений. Возможно даже улучшение реципрокных нарушений в нижних отведениях.

АЛЦ: Внимание, катастрофа! Посмотрите на RV3 и RaVL, они значительно снизились! Ишемия нарастает!

Эта ЭКГ была показана врачу, который интерпретировал это как «без динамики».
Через 10 минут у пациента появилась выраженная потливость, а боль продолжала нарастать. Была записана еще одна ЭКГ:

К чему теперь заключение!

Вскоре после этого у пациента развилась ФЖ и остановка кровообращения. Его дважды дефибриллировали, а перед вторым разрядом записали вот такую ЭКГ:

Хотя такую картину называют «Torsades (de Pointes)», это - ошибка и в действительности это фибрилляция желудочков. Это должно было быть дефибриллировано максимально быстро.

После второй дефибрилляции у пациента появился организованный ритм:

Выскальзывающая (идиовентрикулярная) брадикардия / агональный ритм с большими отклонениями ST. Комплексы 4, 6 и 7 узкие, поскольку ритм пытается возобновиться провестись на желудочки обычным путем.

Сообщалось, что этот ритм не привел к ощущаемому пульсу, и СЛР была продолжена. Однако через 30 секунду  пациента появились самостоятельные движения, и СЛР была прекращена.

Повторная ЭКГ:

Очевидный ИМпST передней и боковой стенки (проксимальная окклюзия ПМЖВ с резким подъемом ST).

Пациент был интубирован и доставлен в рентгеноперационную. По прибытии его АД было около 70/40, поэтому был установлен внутриаортальный баллонный насос. Была обнаружена 100% острая тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ. Вот изображения с катетеризации до и после вмешательства:

Серийные ЭКГ после ЧКВ показывают улучшение сегментjd ST, но также и некоторую продолжающуюся элевацию ST, подразумевающую активное повреждение после катетеризации (это может означать окклюзию мелких сосудов ниже по течению):

Также видны острейшие зубцы Т.

Откуда?!

Стив Смит любит повторять: «Острейшие зубцы Т появляются как «на пути вверх», так и «на пути вниз».

Это означает, что они возникают вскоре после начала окклюзии, но также могут быть последним оставшимся признаком ишемии после разрешения элевации ST (после реперфузии).

Зубцы Т менее острые, хотя элевация ST остается.

Эхо показало ФВ ~ 40%, с выраженным гипокинезом среднего передне-перегородочного сегмента и верхушки. Тропонин Т был зафиксирован на уровне 1,41 (очень высокий) и все еще рос, но дальнейшие измерения не проводились.
Он поправился и был выписан домой через 5 дней.

Через 2 дня после выписки он проснулся в 3 часа ночи с внезапной сильной болью в груди. Он сразу был доставлен в клинику, где была записана вот такая  ЭКГ:

Видна выраженная переднебоковая элевация ST с острейшими зубцами T и реципрокной депрессией ST в III. Эти нарушения - диагностические для повторной окклюзии. Через 7 дней после однократной персистирующей острой окклюзии такой ЭКГ просто не может быть.

Пациент был снова доставлен в рентгеноперационную, где был обнаружен и пролечен 100% проксимальный тромбоз стента.

Повторная ЭКГ после ЧКВ:

Разрешение окклюзии ПМЖВ.

Запомним:

1) В настоящее время компьютер - ненадежный советчик для выявления важных нарушений ЭКГ
2) Опасная окклюзия ПМЖВ может быть очень тонкой...
3) «Нормальная элевация ST» в передних отведениях требует нормальных QRS и прогрессии зубцов R.
4) Используйте формулу окклюзии ПМЖВ
5) Не путайте ЖF с torsades... хотя, если есть дефибриллятор...

Примечание от АЛЦ

Меня спросили, почему в этом случае врач пропустил ИМпST?
Я ответил: Врач НЕ пропустил ИМпST, но он пропустил острую коронарную окклюзию!
А в чем разница?
Минимум в 100 г сердечной мышцы, погибшей безвозвратно!
Такова нынешняя парадигма и желание видеть убедительные изменения!

Убедительные ишемические изменения почти всегда приводят к убедительным некрозам миокарда! Оно Вам надо?