Подобно тому, как острейшие Т могут быть реципрокными к инверсии T...

Подобно тому, как острейшие Т могут быть реципрокными к инверсии T...

Оригинал - см. здесь.

Фактически, это продолжение случая, который мы с Вами разбирали ранее: Как вы объясните эти нижние острейшие Т?

Этот же случай был прислан Артуром Ли.

Описание

50 летняя женщина доставлена после синкопального эпизода, с выраженной потливостью и онемением левой руки. Боли в груди или одышки не было. Вот ее ЭКГ при поступлении:

Рис. 1. Артур спросил: "Как мы интерпретируем передние инвертированные Т, являются ли они волнами реперфузии передней стенки?"

Что думаете вы?

Ответ:

Видна весьма отчетливая инверсия зубца Т в aVL, которая характерна для тонких признаков трансмуральной/субэпикардиальной (из-за окклюзии) ишемии нижней стенки. Это реципрокная инверсия зубца T. Высокая боковая стенка реципрокна нижней стенке.

Аналогичным образом, инверсия Т в грудных отведениях V2-V4 является реципрокной к трансмуральной/ субэпикардиальной (из-за окклюзии) ишемии задней стенки.

Эта ЭКГ характерна для очень тонких и/или ранних признаков нижне-заднего ИМ. Факт, что задний ИМ сохраняет положительные Т – не догма. Это не так, потому что ориентация зубца Т зависит от многих факторов, в том числе от выраженности деполяризации в нормально перфузируемой передней стенке, (создающей положительный вектор) и состояния артерии, питающей заднюю стенку. Если она открыта, то это будет способствовать сохранению положительного вектора - (зубец Т задней реперфузии); если она закрыта, она будет способствовать формированию отрицательного, инвертированного вектора, ориентированного в противоположную сторону (180°), от положительного острейшего Т.

Этот отрицательный вектор может пересилить положительный вектор передней стенки и привести к инвертированным Т.

Таким образом, это тонкий нижне-задний ИМ, и зубец Т в III должен быть тщательно проанализирован на предмет каких-либо признаков остроты.
В самом деле, когда вы смотрите на Т в отведении III, то он должен иметь амплитуду, пропорциональную QRS в этом же, III отведении. В данном случае, Т выше, чем QRS. Это не нормально. Это поддерживает диагноз нижне-заднего ИМ.
Хотя, учитывая, что у этого пациента нет боли в груди, нужно скептически относиться к таким диагнозам. Тем не менее, имеется потоотделения и онемение руки.

К счастью, симптомы исчезли, и зарегистрирована следующая ЭКГ:

Рис. 2. Все инвертированные Т теперь положительные и острейший Т в отведении III разрешился.

Это подтверждает предыдущую интерпретацию и диагностику реперфузии.

Результат

ИМО был выявлен по повышению уровня тропонинов, на ангиографии выявлена 80% тромботическая окклюзия ПКА, которая и была стентирована.

Часто задаваемые вопросы:

Вопрос начинающего врача: «Это может показаться очень глупым вопросом, но как бы вы дифференцировали эти изменения от ишемии передне-боковой стенки? То есть Как отличить ишемическую инверсию зубца Т в боковых отведениях от реципрокных изменений при нижне-заднем ИМ?
Ответ: Во-первых, в целом, картина немного иная. Посмотрите случаи Wellens-ишемии в блоге. Более конкретно, однако, инверсия зубца Т - это либо I) указывает на реципрокные изменения при активной ишемии/окклюзии (aVL при наличии нижнего ИМ, в V2 при наличии заднего ИМ - или заднебоковая, нижнезадняя), в этом случае у пациента все еще имеются симптомы (например, боль в груди) или II) указывает на реперфузию стенки миокарда под этим отведением (V2-V4 при передней ишемии), и в этом случае клиника/боль исчезает (например, синдром Wellens); я называю это «зубцами Т реперфузии».

Вопрос: «На что можно ориентироваться в первую очередь при дифференцировке ишемической от реципрокной инверсии зубца Т при продолжающихся симптомах?»
Ответ: «Сама постановка вопроса неверна. Если пациент жалуется на активную боль, инверсия зубца Т является реципрокной к острейшим зубцам Т. Если у пациента боли нет, то инверсия зубца Т, вероятно, является реперфузией этой стенки».