Эта депрессия ST из-за «боковой ишемии»?

Эта депрессия ST из-за «боковой ишемии»?

Оригинал: Is this ST depression due to "lateral ischemia"?
Пациент поступил к нам с острой сердечной недостаточностью, а в анамнезе была сердечная недостаточность и мерцательная аритмия:

Эта ЭКГ была интерпретирована как «боковая ишемия».
Предыдущая госпитализация пациента также была связана с «ишемией».
А что думаете Вы?

• Имеется мерцательная аритмия с контролируемым ритмом желудочков.
• Кроме того, имеется выраженная депрессия ST во II, III, aVF и особенно в V5, V6.

Существует 4 основных причины депрессии ST в контексте нормального комплекса QRS:

1. Ишемия
2. Гипокалиемия
3. Дигоксин
4. Базальная / непатологическая

Подсказки...

• Если интервал QT очень короткий, думайте о дигоксине...
• Если у пациента наблюдается мерцательная аритмия с контролируемой частотой сокращений желудочков, весьма вероятно, что пациент принимает дигоксин для контроля частоты сердечных сокращений.
• Когда депрессия ST в виде «черпака», подумайте о дигоксине...

Когда я предложил эту причину в качестве вероятной этиологии депрессии ST и спросил, принимает ли пациент дигоксин, лечащий врач отпустил комментарий: «Это давным давно устарело»!!!
Но оказалось, что пациент, таки, принимал дигоксин и ишемии не было...
Я показал эту ЭКГ без сопутствующей информации одному из наших молодых, но очень умных токсикологов, и он тут же сказал «дигиталис», доказав, что это не «устарело».
Наконец, важно отметить, что это эффект дигоксина, а не его токсичность.

«Усы Сальвадора Дали»

Некоторые сравнивали ковшеобразную депрессию ST вследствие эффекта дигоксина с «усами Сальвадора Дали» (для тех из вас, кто слишком молод, Сальвадор Дали был архетипическим художником-сюрреалистом).
Я позаимствовал эту картинку с сайта Life in the Fast Lane. Я не уверен, что они сами ее создали. https://litfl.com/digoxin-effect-ecg-library/

• Кен Грауер считает, что Дейл Дубин впервые популяризировал образ усов Сальвадора Дали как демонстрацию для «ковшеобразной» формы эффекта Дигоксина.

Некоторые другие интересные примеры эффекта дигоксина: 

Выглядит как задний инфаркт, не правда ли?

Изменения, патогномоничные для токсичности дигиталиса:

• Имеется ускоренный ритм из АВ-соединения
• Обратите внимание, что депрессия ST имеет очень короткий QT; следовательно не может быть ишемической...

Куполообразная элевация ST с обратной депрессией ST: Ваш диагноз?

• Ковшеобразная депрессия  ST в данном случае видна в aVL.
• Обратите внимание на очень короткий QT.

Депрессия сегмента ST:в чем причина?

Комментарий Кена Грауера, MD

Отличная статья доктора Смита, освещающая потенциальные причины депрессии ST на ЭКГ. Хотя первоначально у меня сразу возникла такая же мысль по этому случаю, как у доктора Смита (т. е. «Этот пациент принимает дигоксин?»), я хотел бы расширить его комментарии.

• Для ясности - я воспроизвел 1-ю ЭКГ, показанную в этом случае на рисунке ниже.

Рисунок 1: 1-я ЭКГ, показанная в этом случае (см. текст).
Соответствующие пункты относительно интерпретации ЭКГ № 1 включают в себя:

• Описательный анализ изменений ЭКГ. Ритм ЭКГ № 1 - это фибрилляция предсердий с довольно медленным желудочковым ответом (т. е. частота сокращений желудочков в некоторых местах падает гораздо ниже 60 в мин). Все интервалы нормальны (согласно доктору Смиту - QTc выглядит коротким). Ось во фронтальной плоскости нормальная, т.е около +60°. Калибровка явно нормальная и явно нет амплитудных признаков гипертрофии желудочков. Относительно изменений Q-R-S-T - есть небольшие перегородочные зубцы q (в отведениях aVL, V6) - переходная зона немного задержалась (между V4-V5), а наиболее значимой находкой является форма ST-T.
• ПРИМЕЧАНИЕ 1. Эта ЭКГ, по-видимому, была «интерпретирована» как демонстрирующая «боковую ишемию». Такая «интерпретация» предполагает преждевременное закрытие иных диагностических возможностей, поэтому неудивительно, что правильный диагноз изначально был упущен. Мы все еще находимся на этапе «Описательного анализа», а не «интерпретации». Как бы я описал картину ST-T на этой ЭКГ: Это «диффузные, неспецифические изменения ST-T» с (согласно доктору Смиту) сегментом ST, в виде «ковша» и с коротким QTc, что наиболее заметено в боковых грудных отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Больше, чем просто в нижних и боковых отведениях - практически все отведения на этой ЭКГ (за исключением, возможно, aVR и V1) демонстрируют нарушения ST-T (если и не ST в виде «ковша», то хотя бы неспецифическое уплощение ST-T).
• Клиническое впечатление. Оптимальная интерпретация ЭКГ №1 должна указывать на то, что существует фибрилляция предсердий с довольно медленным желудочковым ответом + неспецифическое уплощение ST-T, которое включает и картину сегмента ST в виде «ковша» с коротким QTc в нескольких отведениях. Затем необходима клиническая корреляция для оценки того, какие/какой субъекты являются наиболее вероятно, ответственными за формирование таких ST-T (рис. 2).

Рисунок 2: Распространенные причины депрессии ST-T (см. текст).

Причины депрессии ST-T: Существует более 50 причин изменения ST-T на ЭКГ. Хотя многие из этих причин связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, есть также многие причины и не связанные с сердечными заболеваниями. Среди массы несердечных причин изменений ST-T можно вспомнить гипервентиляцию; экстремальные температуры (воздействие чрезмерного тепла или холода); беспокойство или эмоциональный стресс; анемия; тахикардия; недосыпание; болезнь легких; электролитаные нарушения; заболевания центральной нервной системы; определенные лекарства; и тяжелая общая патология (среди прочих).

Ключевой момент - многие из этих 50+ потенциальных причин нарушений ST-T- на ЭКГ не являются сердечными!

• Заключение: Вместо того, чтобы пытаться зафиксировать в памяти исчерпывающий список условий, которые могут предрасполагать к изменениям ST-T - достаточно просто оценить разнообразие таких причин.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: В общем - причины нарушений зубца Т (включая уплощение зубца Т или отчетливую инверсию зубца Т) аналогичны потенциальным причинам депрессии сегмента ST.

Я рекомендую запомнить короткий список состояний, который я показал на рисунке 2. Моей целью при составлении этого Списка было упростить вашу задачу в интерпретации. Как только вы распознаете диффузные/генерализованные изменения ST-T на ЭКГ - рассмотрите краткий список потенциальных причин этого, показанный на рисунке 2:

ПРИМЕЧАНИЕ № 4: Часто - может быть несколько причин. Например - у пациента в этом случае была сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий, поэтому мы можем с большой уверенностью предположить, что этот пациент принимал несколько лекарственных препаратов. В итоге - пациент мог принимать дигоксин и/или диуретик (что может способствовать электролитным нарушениям). У пациента сердечная недостаточность, поэтому нарушения со стороны ST-T могут отражать «перегрузку» ЛЖ (или эквивалент перегрузки). И несмотря на анамнез недавней боли в груди - изменения ST-T, которые мы видим на ЭКГ №1, могут отражать хроническую ишемию. ЗАКЛЮЧЕНИЕ- За исключением тахикардии, каждая из других потенциальных причин депрессии ST-T-волны, показанных на рисунке 2 может вносить разный вклад в картину ЭКГ, которую мы видим на рисунке 1.

ЖЕМЧУЖИНА. Форма ST-T может указывать на то, какая (или какие) из 6 объектов нашего СПИСКА наиболее вероятно повлияли на ЭКГ данного пациента (см. нижнюю половину рисунка 2):

• Ишемия - предполагаемо приведет к симметричной инверсией Т (КРАСНАЯ стрелка на панели B), особенно когда она наблюдается в двух или более анатомически связанных отведениях (т.е. в отведениях II, III и aVF - или в обоих отведениях I и aVL).
• Перегрузка при ГЛЖ, предполагает асимметричную депрессию ST, регистрирующуюся в одном (или более) боковых отведениях (реже в нижних отведениях). Обратите внимание на первоначальное медленное снижение сегмента ST при «перегрузке» ЛЖ (ЧЕРНАЯ стрелка на панели A) - с более быстрым подъемом к базовой линии. «Перегрузка», скорее всего, является причиной депрессии ST при наличии вольтажных признаков ГЛЖ. ПРИМЕЧАНИЕ № 5: Иногда может иметь место верифицированное при УЗИ увеличение ЛЖ с изменениями ST-T, указывающими на «перегрузку» на ЭКГ, но без сопутствующих амплитудных критериев. Это может иметь отношение к пациенту в этом случае, поскольку у этого пациента с хронической сердечной недостаточностью асимметричная депрессия ST-T наиболее выражена в боковых отведениях (что предсказывает увеличение ЛЖ), но на ЭКГ в данном случаен НЕТ никаких вольтажных критериев ГЛЖ.
• «Переггрузка ПЖ» - предлагается, если у пациента с ГПЖ картина как на панели A на рисунке 2 видна в правосторонних отведениях (отведениях II, III, aVF; или V1, V2, V3) .

Прием дигоксина может влиять на ST-T тремя способами: 1) в нескольких отведениях может наблюдаться «ложная» депрессия ST (которая имитирует ковш или перевернутый рожок мороженного, как на панели D рисунка 2). Это часто связано с относительно коротким QTc; или 2) «эффект» дигоксина может привести к формировании картины, похожей на перегрузку ЛЖ (идентичного панели А); или 3) несмотря на использование действующей дозы дигоксина, его влияние на ST-T может быть практически нулевым.

ПРИМЕЧАНИЕ №6: По моему опыту (корреляция картины ST-T на ЭКГ в зависимости от уровня дигоксина в сыворотке за 3 десятилетия, в течение которых я тесно сотрудничал с PharmD в нашей клинике), уровень дигоксина в сыворотке плохо коррелирует с выраженностью «черпака» ST-T или его депрессии. Таким образом, несмотря на даже высокие уровни дигоксина в сыворотке, у некоторых пациентов не происходит заметных изменений ST-T, тогда как у других пациентов наблюдаются заметные изменения ST-T, несмотря на удивительно низкие уровни дигоксина в сыворотке.

Наконец, на панели C на рисунке 2 показана неспецифическая картина ST-T, при которой зубец T и сегмент ST сглажены (если не слегка вдавлены). Такая картина называется «неспецифической» - потому что возможна практически любая из массы возможных причин нарушений ST-T.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (относительно изменений ST-T на ЭКГ №1 в этом случае) = Необходима клиническая корреляция:

• Согласно доктору Смиту - появление «ковшеобразного» сегмента ST в нескольких отведениях (наиболее заметное в отведениях III, V5, V6) с заметно укороченным QTc вызывает наиболее приоритетный вопрос о том, принимает ли пациент дигоксина.
• Тем не менее, также должны быть рассмотрены и другие объекты СПИСКА на рисунке 2, поскольку они могут вносить вклад в изменения ST-T, которые мы видим на ЭКГ №1. Просмотр списка лекарств пациента - значения электролитов в сыворотке (особенно сывороточных К+ и Mg++) - и получение ранних ЭКГ для сравнения - все это было бы полезно.
• «Хорошие новости» в этом случае - это то, что изменения ST-T, которые мы видим на рисунке 1, не выглядят острыми. При отсутствии в анамнезе тревожных, новых болей в груди - очень маловероятно, что депрессия ST на ЭКГ №1 отражает острую ишемию.