Пациент 60 лет с перемежающейся болью в эпигастральной области около 2 дней. Почему кардиолог не согласен?

Оригинал: 60-something with 2 days of intermittent epigastric pain. Why does the cardiologist disagree?

Один из наших недавних ординаторов (далее - ординатор), закончивший учебу 3 месяца назад, прислал мне эту ЭКГ:

«Привет, Стив, я был бы благодарен за любые мысли по поводу этой ЭКГ. Пациента 60 с чем-то лет в течение 2 дней беспокоит нарастающая и стихающая боль в эпигастральной области и потливость. Также имеется болезненность живота при пальпации».

Что я ответил?
Как будем вести пациента?
Мой ответ: «Нижний и боковой ИМО»
Подробная интерпретация:

• Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево, но не совсем блокада левой передней ветви (в нижних отведениях нет зубца r; в aVL нет зубца q).
• В нижних отведениях имеется элевация ST менее 1 мм, с реципрокной депрессией ST. В нижних отведениях имеются острейшие зубцы Т.
• В V2-V6 острейшие зубцы Т.

Коллега ответил: «Спасибо. Мы уже не пути к рентгеноперационной, но придется выслушать кучу снисходительной болтовни кардиолога....»

Результат:
Исходный тропонин I = 52,0 нг/мл. 100% проксимальная окклюзия ПКА. Тяжелая дисфункция ПЖ на эхо.

Я задал вопрос: «Мой ответ помог вам убедить интервенциониста?»
Ординатор: «На самом деле, до вашего ответа лаборатория прислала Тропонин и это решило вопрос... хотя тот факт, что все произошло днем ​​в будний день, не повлиял в том числе. Я думаю, что если бы было 2 часа ночи, пришлось бы изрядно побороться».
Смит: «Что они вообще могли возражать с таким тропонином?»
Ординатор: «Кардиолог сказал, что «трудно назвать ИМ «острым» потому, что у пациента болит уже пару дней и есть сформировавшиеся зубцы Q?».
Смит: «Рекомендации говорят, что если есть продолжающаяся элевация ST и/или продолжающаяся боль, и это составляет менее 48 часов (постоянной ишемии), то необходима экстренная катетеризация. Наличие зубца Q или повышенного уровня тропонина НИКОГДА не является причиной НЕ проведения реперфузии. Кроме того, никто не знает, когда действительно начался у него инфаркт миокарда».
Ординатор: «Это хорошо, что вы напомнили, к тому же, имелась активная боль, которую я считал прямым показанием. Кардиолог также упорно отказывался видеть любую элевацию ST на ЭКГ. Даже после того, как я записал вторую, еще более демонстративную ЭКГ....»
Смит: Даже если вы знали, что инфаркт миокарда у пациента давностью как минимум 24 часа, по-прежнему необходимо немедленное вмешательство...
Приведенная ниже статья показывает, что даже у пациентов с бессимптомным течением ИМпST давностью 12-48 часов гораздо больше спасенного миокарда при немедленной ЧКВ, чем у тех, у кого ЧКВ выполнено по необходимости (рецидивирующие симптомы и т. д.)

Баллы обучения:

Для оценки жизнеспособного, но находящегося под угрозой гибели миокарда при ИМО экспертная интерпретация ЭКГ является гораздо более точной, чем клинические симптомы.

Тщательно оценивая анамнез, вы должны четко выяснять появление и стихание боли (что может быть вследствие повторной окклюзии и реперфузии) от персистирующей, постоянной боли.

Schomig и др. Продемонстрировали меньший размер инфаркта (правда, недостаточно достоверную тенденцию к снижению смертности) даже при бессимптомных ИМпST между 12 и 48 часами от появления симптомов.

Важная статья

Schomig A et al. Mechanical Reperfusion in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting More Than 12 Hours From Symptom Onset.
Рандомизированное контролируемое иссследование.
JAMA. 2005; 293 (23): 2865-2872. DOI: 10,1001 / jama.293.23.2865
Полный текст: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/201080
Реферат
Контекст. Ни одно специально разработанное исследование не рассматривало роль первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), имеющимся более 12 часов после появления симптомов. Текущие мануалы не рекомендуют реперфузионную терапию у этих пациентов.
Цель Оценить, связана ли немедленная стратегия инвазивного лечения с уменьшением размера инфаркта у пациентов с острым ИМпST, поступивших между 12 и 48 часами после появления симптомов, по сравнению с традиционной консервативной стратегией.
Дизайн, условия и пациенты Международное многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное с 23 мая 2001 г. по 15 декабря 2004 г., с участием 365 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет без стойких симптомов, поступивших с диагнозом острый ИМпST между 12 и 48 часами после появления симптомов.
Вмешательства Пациенты рандомизировались либо в группу инвазивной стратегии (n = 182), основанной преимущественно на коронарном стентировании с  абциксимабом, либо на группу с традиционной стратегии консервативной терапии (n = 183).
Оценка исходов Первичной конечной точкой был конечный размер инфаркта левого желудочка по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием Tc 99m, выполненным между 5 и 10 днем после рандомизации у 347 пациентов (95,1%). Вторичные конечные точки включали в совокупности смерть, рецидив ИМ или инсульт в сроки до 30 дней.
Результаты
Окончательный размер инфаркта левого желудочка был значительно меньше у пациентов, отнесенных к инвазивной группе (медиана, 8,0%; межквартильный диапазон [IQR], 2,0% -15,8%) по сравнению с пациентами, отнесенными к консервативной группе (медиана, 13,0%; IQR, 3,0% -27,0%; P <0,001). Средняя разница в конечном размере инфаркта левого желудочка между инвазивной и консервативной группами составила -6,8% (доверительный интервал 95% [ДИ], от -10,2% до -3,5%). Вторичные конечные точки в виде смерти, рецидивирующего ИМ или инсульта в течение 30 дней имели место у 8 пациентов в инвазивной группе (4,4%) и 12 пациентов в консервативной группе (6,6%) (относительный риск 0,67; 95% ДИ, 0,27- 1,62; Р = 0,37).
Заключение. Инвазивная стратегия, основанная на коронарном стентировании с дополнительным применением абциксимаба, уменьшает размер инфаркта у пациентов с острым ИМпST без стойких симптомов, поступающих через 12–48 часов после появления симптомов.

Кен Грауер, MD

Мне трудно поверить в то, что дежурный кардиолог не допускал возможности того, что ИМО в этом случае был либо острым, либо развивающимся.

• МОЙ Вопрос: Было ли это мнение самого кардиолога, либо же ординатора, или менее опытного кардиолога? Если бы это было решение кого-нибудь из кардиологов - тогда стоило бы напрямую побеседовать со специалистом, ответственным за этот случай (и убедиться, что он/она вообще сами смотрели эту ЭКГ перед принятием решения).

Для ясности - я воспроизвел ЭКГ в этом случае на рисунке 1. Мои комментарии будут сосредоточены на рассмотрении следующих вопросов.

• Как вы должны оценить давность инфаркта(ов), который мы видим на рисунке 1?
• Согласны ли вы с командой кардиологов, что продолжаете «упорно отказывался видеть любую элевацию ST» на этой записи? Если вы не согласны с ними, то в каких отведениях имеется элевация ST?
• Соответствует ли морфология QRS в нижних отведениях блокаде левой передней ветви? Или нижнему инфаркту? Или, возможно, и тому и другому?
• Нормальна ли картина комплекса QRS в отведении V1? Если нет - может ли морфология QRS в отведении V1 этой ЭКГ потенциально иметь отношение к этому случаю?

Рисунок 1: ЭКГ, записанная в этом случае (см. текст)
Описательный анализ ЭКГ на рисунке 1: Как всегда, я рекомендую использовать систематический подход к каждой ЭКГ, которую вы интерпретируете. Отказ от регулярного использования Систематического подхода приводит к пропуску потенциально важных изменений (см. ниже - поскольку никто не упоминал о морфологии QRS в отведении V1 этой записи ...).

• Частота и ритм ЭКГ на рисунке 1: синусовый, около 75 в минуту.
• Все интервалы (PR, продолжительность QRS, QTc) нормальные. ПРИМЕЧАНИЕ: Измерение всех интервалов должно быть проведено в тех отведениях, в которых вы можете четко видеть начало и окончание интервала, и в котором интервал самый длинный! Хотя комплекс QRS, по продолжительности в ряде отведений выглядит несколько длиннее, чем обычно (т. е. в отведениях V1, V6) - в любом отведении QRS составляет не более половины большой клетки (т. е. не более 0,10 с), вследствие чего можно уверенно заключить, что продолжительность комплекса QRS не увеличена!
• Имеется отчетливое отклонение ЭОС влево (обратите внимание на комплексы QS в каждом из нижних отведений)! Тем не менее (как подчеркивает д-р Смит) - морфология QRS в отведениях конечностей не типична для «просто» БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки), потому что вместо комплекса qR в отведении I с комплексами rS в каждом из нижних отведений регистрируется комплекс БЕЗ начального q в отведении I и нет начального r в нижних отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА: выявление комплексов QS в каждом из нижних отведений может быть связано с: 1) нижним инфарктом миокарда; 2) БПВЛН; и / или, 3) Нижним ИМ + БПВЛН. Простого способа провести различие между этими тремя возможностями на основе единой ЭКГ, показанной на рисунке 1, попросту НЕТ. Мне кажется (учитывая общий вид этой ЭКГ), что комплексы QRS, которые мы видим здесь в каждом из нижних отведений, отражают оба состояния - и нижний ИМ, и БПВЛН - но я не могу доказать этого.
• Нет увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Как уже отмечалось - в каждом из нижних отведений имеются комплексы типа QS. Есть также зубцы Q в отведениях V5 и V6. Особенно с учетом крошечной амплитуды QRS в отведении V6 - зубец Q в этом отведении V6 наиболее ненормален (т. е. это не «нормальный» перегородочный зубец q)!
• Относительно прогрессии зубцов R - крошечный комплекс QRS в отведении V1 полностью положительный. Это не нормально - поскольку нормальный комплекс QRS в отведении V1 должен быть преимущественно отрицательным (отражая тот факт, что деполяризацию левого желудочка следует рассматривать как направленную от правостороннего отведения V1). Обнаружение высокого (или преобладающего) зубца R в отведении V1 должно побудить к рассмотрению краткого списка диагностических сущностей. В этом конкретном случае - имеется небольшой, но определенно присутствующий узкий терминальный s в обоих отведениях I и V6. Ввиду узкости комплекса QRS + rr для комплекса QRS в отведении V1 - удовлетворяются ЭКГ-критерии БПНПГ (точнее, неполной БПНПГ). ПРИМЕЧАНИЕ. В связи с этим возникает вопрос о том, может ли на ЭКГ № 1 присутствовать какая-либо форма бифаскулярной блокады, которая может быть новой, т. е. (например, неполная БПНПГ / БПВЛН), что имеет значение, учитывая возможность недавнего / острого / развивающегося ИМ.

Возвращаясь к ЭКГ на рисунке 1 для оценки последних 2 параметров из списка Q-R-S-T = нарушений ST-T:

• Согласно доктору Смиту, в нескольких отведениях имеются острейшие изменения ST-T, включая 3 нижних отведения + отведения V2-V6. Вершина зубцов T в каждом из этих отведений «жирнее», чем она должна быть, а основание зубца T массивнее, чем ожидается. Наверное, можно подвергнуть сомнению «острейшую» природу зубцов Т в отведениях V2 и V3 (если бы эти отведения рассматривались отдельно), не может быть сомнений в том, что амплитуда зубца Т в отведениях V4, V5 и V6 (относительно амплитуды QRS в том же отведении) непропорционально высока. По концепции «соседних отведений» - поскольку зубцы Т в V6, V5 и V4 явно острейшие, картина заостренных Т, более массивных зубцов в соседних отведениях V2 и V3 почти наверняка является частью этого процесса!
• Мне все еще трудно поверить, что опытный врач-кардиолог «неизменно отказывается видеть любую элевацию ST» на ЭКГ №1. Горизонтальные КРАСНЫЕ пунктирные линии, которые я нарисовал не менее чем в 7 отведениях на рисунке 1, демонстрируют небольшую, но совершенно определенно присутствующую элевацию ST в каждом из нижних и боковых отведений (а также, вероятно, в отведении V2).
• Как мы неоднократно подчеркивали, наличие «магического» зеркального отражения картины сегментов ST в отведениях III, и aVL говорит нам, что имеется текущий (если даже не острый) нижний ИМО, пока вы не докажете иное!
• Сегмент ST в отведении I тоже не нормальный! Обратите внимание на то, насколько прямым является этот сегмент ST - что приводит к появлению в отведении I резких углов в точке, где сегмент ST соединяется с небольшим положительным зубцом T. Нормальный сегмент ST должен постепенно изгибаться вверх, с незаметным переходом от сегмента ST к подъему зубца Т.
• ЖЕМЧУЖИНА: последнее нарушение, которую я вижу на этой трассировке, это небольшой, но положительный зубец Т в отведении V1. Учитывая наличие неполной БПНПГ - в отведении V1 следует ожидать отрицательного ST-T. Кроме того, КРАСНАЯ горизонтальная линия в отведении V2 на рисунке 1 указывает на существование небольшогоо подъема ST в этом отведении. Хотя я, изначально не был уверен в значимости этих находок - я догадывался, что это было частью общего острого процесса (см. ниже).
• Итог: нарушения  ST-T демонстрируют не менее 11 из 12 отведений на этой ЭКГ (все отведения, кроме отведения aVR), а также отмеченную выше возможность бифасцикулярной блокады.

Клиническое впечатление от этой ЭКГ: мы должны помнить анамнез этого пациента 60 лет = 2 дня «нарастающей и ослабевающей боли в эпигастральной области и потливость».

• Хотя и понятно, что  у этого пациента не было конкретно боли в груди - исследование Framingham давным-давно научило нас, что по крайней мере 1/4 (если не 1/3) всех ИМ являются «немыми ИМ» = не связаны с болью в груди (т. е. вместо этого ассоциируется либо с каким-либо другим «эквивалентами боли в груди», такими как одышка, психические нарушения, «гриппоподобный» синдром, боль в животе - или вообще бывает без каких-либо симптомов). Таким образом, анамнез в этом случае потенциально согласуется с недавним или новым событием за 2 дня до поступления!
• Согласно доктору Смиту, ЭКГ на рисунке 1 согласуется с нижне-боковым ИМО. Кроме того, я бы добавил бы в описание ИМО то, что ИМ -  неопределенной давности, который может быть острым или развивающимся. Конечно, нижние комплексы QS предполагают, что это может быть законченным событием, НО имеется очевидная небольшая, но определенная элевация ST в нескольких отведениях + острейшие изменения ST-T в нескольких отведениях + реципрокные изменения в отведении aVL + возможная бифасцикулярная блокада неопределенной давности у 60-летнего взрослого пациента с 2-дневным анамнезом новых симптомов, которые могут быть «эквивалентом боли в груди» - что для меня означает, что нет способа исключить недавнее (если не острое) или текущее) событие на основе этой первоначальной ЭКГ.
• Ретроспективно - нам говорят, что экстренная катетеризация выявила 100% проксимальную окклюзию ПКА, а Эхо показало серьезную дисфункцию ПЖ. Учитывая неполную БПНПГ и тот факт, что при такой находке в передних отведениях обычно должна быть депрессия ST-T + наше обычное ожидание ассоциированного заднего ИМ (с передней депрессией ST) в связи с острым нижним ИМ, держу пари, что положительный T в отведение V1 и подъем ST, которые мы видим в отведении V2, отражают острое вовлечение ПЖ!
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В этом случае необходимо доказывать, что экстренная катетеризация не показана, а не наоборот. Трудно представить, что команда кардиологов, по крайней мере, не будет активно рассматривать это, даже до того, как узнает, что уровень сывороточного тропонина был повышен ...