Элевация ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в III

Элевация ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в III

Эта ЭКГ была прислана мне без клинической информации (см. оригинал):

Что вы думаете?
Вот моя интерпретация:

«Эта ЭКГ выглядит немного тревожной. Единственная причина, по которой я не тороплюсь сказать, что ST в aVL с реципрокной депрессией ST в III НЕ является следствием ОИМ, состоит в том, что в aVL имеются хорошо сформированные волны J. Но их нет в I. В aVL обычно не встречаются варианты нормальной элевации ST. aVF тоже очень ненормален, с инвертированным T. Если у вас есть клиническое подозрение на ИМ, я бы очень волновался. ЭКГ не является диагностической, необходимо эхо».

После отправки заключения через некоторое время я получил клинические данные и написал в ответ: «Я только что ознакомился с анамнезом.  Главная жалоба - на слабость меня не очень беспокоит. Претестовая вероятность низкая».

Собственно клинический случай:

Женщина около 50 лет, без анамнеза болезней сердца, но принимающая несколько препаратов для лечения диабета, гипертонии и психических расстройств пожаловалась на слабость. Поскольку слабость, безусловно, потенциально является симптомом ОКС, немедленно была записана ЭКГ.
Вот ее первая ЭКГ снова:

Что вы думаете?

А вот ниже ее старая ЭКГ для сравнения:

Старая ЭКГ.
Таким образом, данная элевация ST является новой, но нормальный вариант элевации ST (часто называемого «ранняя реполяризация») также может меняться. Имеется необычный тип нормального варианта элевации ST в aVL? Или имеются тонкие признаки ИМпST? Или что-то еще?

И эти зубцы в aVF явно не являются нормой.

Что происходит??

Каждый раз, когда вы не знаете, что происходит, это может быть гиперкалиемия, особенно если главная жалоба - это слабость.

• K⁺ составил 7,0 мммоль/л
• И Na⁺ составил 99 ммоль/л !!!!!

Теперь посмотрим на aVF еще раз, и вы увидите в ретроспективе, что зубец T - острый. На самом деле, все зубцы - остроконечные.

Натрий?

(Имеются сообщения об отдельных случаях, но я не смог найти какую-либо актуальную литературу по обсуждению каких-либо конкретных результатов ЭКГ при гипонатриемии или даже гипернатриемии. Это противоречит интуиции. Я бы подумал, что гипонатриемия может демонстрировать схожие изменения с изменениями при передозировке блокаторов натриевых каналов (так же, как гипокалиемия и блокаторы каналов K⁺ часто приводят к появлению волны U).

Гиперкалиемия лечится!

Вот ЭКГ после лечения:

Элевация ST исчезла, а зубцы T стали намного меньше.

Пациентка была госпитализирована и пролечена. Ее К⁺ нормализовался.
Спустя некоторое время ее K⁺ снова поднялся до 6,4 ммоль/ л (и Na до 108) и была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ после нового эпизода гиперкалиемии.

• Имеется элевация ST в I и aVL, с повторной депрессией ST в III.
• И даже двухфазный (-/+) Т, который обычно указывает на ишемию.

Этиология электролитных нарушений была неопределенной. Пациентка была полностью обезвожена. Почечная функция была в порядке. Вероятно, была какая-то полидипсия. Надпочечниковая функция была нормальной. Почки выделяли мочу обычной концентрации.

Баллы обучения:

1. Гиперкалиемия - как сифилис среди находок на ЭКГ: она может вылезти где угодно.
2. Гиперкалиемия является наиболее частой причиной псевдоИМпST.

АЛЦ:

Среди основных фактов, на которые стоит обратить внимание, особняком стоит один - насколько важен анамнез. Ясно, что если бы в анамнезе у этого пациента была впервые возникшая боль в груди, то первоочередной была бы задача исключить острое коронарное событие, учитывая потенциально беспокоящие находки на ЭКГ (как описано доктором Смитом).

Дополнительно хотелось бы пояснить следующее: (1) изменения ЭКГ вследствие гиперкалиемии наслаиваются на исходную ЭКГ с ее особенностями. Вот почему некоторые из зубцов T на 1-й ЭКГ были, возможно, не столь заостренными, как можно было бы ожидать при сывороточном K+ = 7,0 ммоль/л, как и основание этих зубцов T было, возможно, не настолько узким (как это обычно бывает при значительной гиперкалиемии) - потому что ST-T на базальной ЭКГ были по большей части диффузно сглажены и такое изменение базовых ST и T ослабило картину гиперкалиемии на ЭКГ №1. (2) Иногда, в некоторых отведениях при гиперкалиемии, вместо заостренных положительных зубцов Т вы увидите заостренные отрицательные зубцы Т. Это объясняет глубокие заостренные отрицательные зубцы Т в отведении III на 1-й ЭКГ. (3) Вершина (самая высокая точка) почти всех зубцов Т в большинстве отведений на 1-й ЭКГ действительно выглядит пикообразно заостренной, тогда как изменения ST-T при остром ИМпST имеют тенденцию быть гораздо более локализованными. (4) Некоторые пациенты, склонные к повторяющимся эпизодам гиперкалиемии, демонстрируют при электролитном нарушении весьма постоянную картину ЭКГ. Это было видно на последней ЭКГ, когда сывороточный К+ снова поднялся (до 6,4 моль/л). Осведомленность об этой повторяющейся ЭКГ-картине у некоторых пациентов может быть чрезвычайно полезной - поскольку она позволит вам сразу после оценки ЭКГ пациента определить, имеется ли гиперкалиемия, ДО того, как вы получите значения сывороточного калия.

Обсуждение и вопросы

Вопрос: Конечно, важность диагностики гиперкалиемии даже не обсуждается, только один вопрос...
«И даже двухфазный (-/+) Т, который обычно указывает на ишемию».
Разве двухфазный восходяще-нисходящий зубец Т (+/-) не указывает на большую ишемию, чем двухфазный -/+?

Ответи: С ног на голову... Двухфазный восходяще-нисходящий зубец Т (+/-) почти всегда появляется при реперфузии зоны ишемии, зубцы Т -/+ связаны с реципрокностью. При этом, почти всегда имеются изменения и в других отведениях. T реципрокны соответствующим +\- T! В нижних отведениях они отражают высокую боковую или ПМЖВ-ишемию.
Вопрос: Вы упомянули претестовую вероятность ИМпST на основе симптомов. Есть ли литературные подтверждения, а не гештальт? Возможно, слабость и/или нарушения сознания делают острую коронарную окклюзию менее вероятной при «типа ишемической» ЭКГ. В то время как сильные боли в груди, потливость, рвота, анамнез боли при физической нагрузке делают ишемию более вероятной.
Ответ: Полка  только клинический опыт. Вероятность ИМ при боли в груди высока, а при слабости - низка.