Гипертермия и элевация сегмента ST

Гипертермия и элевация сегмента ST

Оригинал - см. у Смита здесь.

Клинический случай представлен Александрой Шик. Доктор Шик - резидент 3 года по неотложной медицинской помощи Брауна на Род-Айленде. Я хорошо помню Элли по исследовательской волонтерской программе в Хеннепине.

Статья отредактирована Смитом.

Название: Здесь просто жарко или это ИМО?

Пожилая женщина с психическими отклонениями была найдена членами ее семьи, лежащей в ее кровати дома в жаркий (>40°) летний день. В последний раз ее видели три часа до этого. Она была дизориентирована, не следовала командам, гипоксична и с явной дыхательной недостаточностью. При поступлении ей была налажена ИВЛ с помощью маски с клапаном-мешком, затем быстро интубирована с этомидатом и сукцинилхолином. Ректальная температура составила 42°. Однако, после интубации, из жизненно-важных отклонений была отмечена только тахикардия.
Была записана 1-я ЭКГ:

Исходная ЭКГ пациентки при поступлении.

Компьютер прочитал следующим образом: синусовая тахикардия, ранний острый передний инфаркт.

Имеется синусовая тахикардия 124 в мин., нормальное положение оси, QRS 0,092 с, QTc 0,46 с, восходящая депрессия ST в I, aVL, V4 - V6 с куполообразной элевацией  ST в V1 (3 мм) и V2 (5 мм) и III (1 мм) с зубцом Q в V1, V2, III. Инверсия зубца Т III, aVR, уплощение T в aVF.

Вот ее предыдущая ЭКГ:

Базальная ЭКГ пациентки.

Сравнивая «свежую» и старую ЭКГ - зубец Q имелся ранее, инверсия Т в aVR присутствовала и раньше, но все остальные изменения являются новыми.
Глядя на эту ЭКГ о чем необходимо думать в первую очередь? Это ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии)?

Можно подумать об ИМО, поскольку имеется элевация с реципрокными изменениями (III и aVL), но элевация ST в III не согласуется с этой картиной.
Картина такой элевации и депрессии ST должна наводить нас на мысль о морфологии Brugada Тип 1.

Комментарий Смита:

1) На ЭКГ при Brugada может быть смещение ST в отведениях конечностей, а также в прекардиальных отведениях. Смотрите картинку ниже.
2) Кроме элевации ST в V1 и V2 при Brugada должен быть и зубец R' и косонисходящий сегмент ST, весьма нетипичный для ИМпST.
3) Подобная косонисходящая элевация ST в V1 и V2 с rsr' также выявляется при гиперкалиемии.

Продолжение:

Прикроватное УЗИ не выявило нарушений движения стенки, ЛЖ был гипердинамичный.

Могут ли эти нарушения быть вызваны повышением центральной температуры? Или, возможно, это эффект лекарств или метаболических нарушений?

Мы начали активное охлаждение пациентки, и через час ее температура снизилась до 38,4° (ректально).

В этот момент была выполнена повторная ЭКГ:

Повторная ЭКГ пациентки.

• Элевация ST почти разрешилась, депрессия ST также явно стала меньше. Все, что остается - это неполная БПНПГ.

К этому времени из лаборатории вернулись некоторые анализы, например тропонин I, который оказался 0,348 нг/мл (в нашей лаборатории нормальное значение составляет менее 0,060).

Единственными аномальными лабораториями показателями были:
pH 7,18, pCO₂ 61, K+ 5,1, Бикарбонат 20, лактат 4,2, аммиак 100.

Пациентку осмотрел кардиолог, который согласился, что ЭКГ имеет нетипичную для ИМпST морфологию, а от ангиографии было решено воздержаться.

Тропонин I циклически изменялся с течением времени и составил в дальнейшем 0,353, а затем и 0,296.

На следующий день было выполнено стандартное УЗИ-сердца, которое снова показало нормальную фракцию выброса без каких-либо нарушений движения стенок ЛЖ, чтобы вообще можно было бы рассуждать об ИБС. Повышенный тропонин был обусловлен либо инфарктом миокарда 2 типа, либо острым повреждением миокарда без инфаркта миокарда.

О дальнейших исследованиях у меня данных НЕТ.

Смит: Вот случай, который мне сегодня прислали бывший резидент. Это ЭКГ пациента с болью в груди:

ЭКГ пациента с болью в груди.

Обратите внимание на очевидную морфологию Brugada.
Также обратите внимание, что имеется: элевация ST в aVL и нижняя реципрокная депрессия ST.

Инфаркт миокарда у пациента был исключен.

Аномалии в отведениях от конечностей, кажется, являются частью морфологии Brugada, что описано в статье, ссылку на которую я разместил выше.

Обсуждение

Изменения ЭКГ в виде Brugada типа 1 связаны с внезапной сердечной смертью (ВСС) и возникновением желудочковых нарушений ритма. Пациенты, у которых развивается морфология типа 1 без каких-либо усиливающих или провоцирующих факторов, имеют риск ВСС 0,5-0,8% в год. У пациентов, у которых только такая морфология индуцирована препаратом, блокирующим натриевые каналы, уровень ВСС ниже (0-0,35% в год) [1]. Лекарственные препараты, которые были связаны с ЭКГ-вариантами Brugada, включают трициклические антидепрессанты, анестетики, кокаин, метадон, антигистаминовые препараты, электролитные расстройства и даже трамадол. [2].

У нашей пациентки был тип Brugada тип 1, вызванный повышенной центральной температурой, что также является документированным явлением. Она принимала амитриптилин в дозе 50 мг/день, но никаких других лекарств, которые влияли бы на натриевые каналы пациентка не принимала. Имеется достаточно много сообщений о случаях элевации ST с морфологией Бругада, связанных с лихорадкой или с инфекциями [3,4]. Предполагается, что скорость инактивации натриевых каналов может быть чувствительной к температуре и что лихорадка может нарушать проводимость через натриевые каналы [5,6]. В крупнейшем исследовании, проведенном Mizusawa et al. по этой теме, было проанализировано 88 пациентов с лихорадкой, приведшей к изменениям на ЭКГ в виде Brugada тип 1, без анамнеза синкопе или ЖТ/ ФЖ. В этой группе частота ВСС составила 0,9% в год [1].

До исследования Мидзусавы считалось, что частота обмороков, аритмии или ВСС в этой группе была низкой [7]. Из пациентов с лихорадкой, спровоцировавшей тип 1, приблизительно у 80% изменения ЭКГ в виде Brugada тип 1 также были вызваны лекарственными препаратами при провокационном тестировании. Только 26% группы имели мутацию SCN5A, а 20% имели семейный анамнез ВСС [1]. Похоже, что наличие изменений ЭКГ Brugada 1, «вскрываемые» только лихорадкой, предвещают сходный со спонтанным синдромом Бругада риск развития ВСС, но исследования этого редкого клинического события все еще довольно малы. На данный момент в рекомендациях AHA/ACC /HRS 2017 года для бессимптомных пациентов с синдромом Бругада индуцированных типов рекомендуется наблюдение без каких-либо специфических методов лечения или вмешательств [8]. В свете риска аритмических событий, наблюдаемых в исследовании Mizusawa,чтобы помочь стратификации риска, может быть целесообразно пациентам с бессимптомными Brugada-изменениями ЭКГ, вызванными лихорадкой, провести стандартное электрофизиологическое исследование.

Известно, что лихорадка у пациентов со спонтанным синдромом Бругада 1-го типа вызывает изменения ЭКГ 1-го типа; при выявлении рекомендуется агрессивно лечить любую лихорадку у этих пациентов. Недавно Michowitz et al. исследовали частоту истинных аритмических событий, связанных с лихорадкой при классическом синдроме Brugada Тип 1. В когорте из 588 пациентов с диагностированным синдромом Бругада, у которых было аритмическое событие, 6% были связаны с фебрильной патологией. Педиатрические и пожилые пациенты были наиболее предрасположены к развитию аритмического события в условиях лихорадки [7].

Что касается нашей пациентки, то после выписки ее ЭКГ вернулась к исходной морфологии, и в последующем у нее все было хорошо. Ей не проводили катетеризацию сердца до или после этого события, поэтому наличие или отсутствие ИБС до сих пор под вопросом. Также неизвестно, проводилось ли ей электрофизиологическое исследование или дополнительное генетическое тестирование на синдром Бругада.

Ссылки:

[1]: Mizusawa Y, Morita H, Adler A, Havakuk O, Thollet A, Maury P, Wang DW, Hong K, Gandjbakhch E, Sacher F, Hu D, Amin AS, Lahrouchi N, Tan HL, Antzelevitch C, Probst V, Viskin S, Wilde AA. (2016). Prognostic significance of fever-induced Brugada syndrome. Heart Rhythm, 13(7): 1515-1520.
[2]: Junttila MJ, Gonzalez M, Lizotte E, Benito B, Vernooy K, Sarkozy A, Huikuri HV, Brugada P, Brugada J, Brugada R. (2008). Induced Brugada-type electrocardiogram, a sign for imminent malignant arrhythmias. Circulation, 117, 1890–1893.
[3]: Lamelas P, Labadet C, Spernanzoni F, Lopez Saubidet C, and Alvarez PA. (2012). Brugada electrocardiographic pattern induced by fever. World Journal of Cardiology, 4(3): 84-86.
[4]: Antzelevitch C and Brugada R. (2002). Fever and Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol, 25(11), 1537-1539.
[5]: Dumaine R, Towbin JA, Brugada P, Vatta M, Nesterenko DV, Nesterenko VV, Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C. (1999). Ionic mechanisms responsible for the electrocardiographic phenotype of the Brugada syndrome are temperature dependent. Circ Res, 85(9), 803-809.
[6]: Deschênes I and Laurita KR. (2007). How can a single mutation cause such arrhythmic havoc? Heart Rhythm, 4(2), 198-199.
[6] Michowitz Y, Milman A, Sarquella-Brugada G, Andorin A, Champagne J, Postema PG, Casado-Arroyo R, Leshem E, Juang JJM, Giustetto C, Tfelt-Hansen J, Wijeyeratne YD, Veltmann C, Corrado D, Kim SH, Delise P, Maeda S, Gourraud JB, Sacher F, Mabo P, Takahashi Y, Kamakura T, Aiba T, Conte G, Hochstadt A, Mizusawa Y, Rahkovich M, Arbelo E, Huang Z, Denjoy I, Napolitano C, Brugada R, Calo L, Priori SG, Takagi M, Behr ER, Gaita F, Yan GX, Brugada J, Leenhardt A, Wilde AAM, Brugada P, Kusano KF, Hirao K, Nam GB, Probst V, Belhassen B. (2018). Fever-related arrhythmic events in the multicenter survey on arrhythmic events in Brugada syndrome. Heart Rhythm, 15(9): 1394-1401.
[7] American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. (2017). 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Heart Rhythm, 15(10), e73-e189.

Комментарий к случаю

Вместе с Кеном Грауером хочу внести свои пять копеек в обсуждение.
Превосходная презентация клинического случая с пожилой женщиной, которая была госпитализирована в отделение неотложной терапии вследствие психических нарушений, гипертермии и изменений на начальной ЭКГ, показанной выше. Этот случай является отличным примером «псевдоинфарктной» ЭКГ вследствие наличия изменений ЭКГ по типу Brugada-1, индуцированных гипертермией. Мы ограничимся несколькими комментариями:

• Важно различать морфологию ЭКГ Бругада-1 (которая в этом случае проявляется в отведениях V1, V2 на первоначальной ЭКГ) - и «синдрома Бругада». В дополнение к спонтанной или индуцированной ЭКГ-морфологии Бругада-1 критерии  синдрома Бругада требуют одного из далее перечисленного: остановки сердца, полиморфной ЖТ или невагального обморока, положительного семейного анамнеза внезапной смерти в молодом возрасте, аналогичной ЭКГ у близких родственников.
• ЭКГ-критерии диагностики морфологии Бругада-1 или Бругада-2 суммированы на рисунке 1, который я «взял» (АЛЦ: а я для вас перевел и адаптировал) из справочника Байеса де Луна. Обратите внимание, как отведения V1 и V2 в исходной ЭКГ пациентки (см. выше) четко соответствуют ЭКГ-критериям морфологии Brugada-1.
• Важно уточнить различие между «синдромом» Бругада и «фенокопией*» Бругада. Масса факторов могут спровоцировать появление ЭКГ-картины Бругада-1 или Бругада-2. К ним относятся определенные лекарственные средства (т.е. блокаторы кальциевых каналов; бета-блокаторы; антиангинальные препараты; психотропные средства; этанол; кокаин и др...); - острая патология, сопровождающаяся лихорадкой (особенно при заметно повышенной центральной температуре); - вариации вегетативного тонуса - гипотермия - электролитный дисбаланс (частый пример - гиперкалиемия); - ишемия/инфаркт - брадикардия - состояние после кардиоверсии или дефибрилляции. Термин «Фенокопия Brugada» используется в случае, когда у здорового пациента нет ни одного из факторов, связанных с синдромом Brugada, но развиваются только ЭКГ-изменения в виде морфологии Brugada-1 в результате одного из вышеуказанных состояний, а разрешается эта морфология Brugada-1 после разрешения провоцирующих факторов. Похоже, именно это и произошло в данном случае - когда ЭКГ-изменения Brugada-1 у этой пожилой женщины разрешились после понижения центральной температуры.
• Клиническое значение различия между фенокопией Brugada и пациентом с ЭКГ-морфологией Brugada-1, которая может быть связана с истинным синдромом Brugada, заключается в том, что прогноз, по-видимому, значительно лучше в первом случае. Тем не менее, для любого пациента с ЭКГ-морфологией Brugada-1, риск по-прежнему присутствует, поэтому необходима официальная оценка риска кардиологом.

Рисунок 1: ЭКГ-критерии диагностики морфологии Бругада-1 или Бругада-2 (см. текст).

==========================

Рисунок 2. Диагностичекские ЭКГ-критерии морфологии Brugada. Рисунок из статьи Т.А. Павленко, О.В. Благова «СИНДРОМ БРУГАДА: ОТ ПЕРВИЧНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА К МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ СУБСТРАТУ», Архивъ внутренней медицины; № 2(28); 2016.

==========================

* - Фенокопии — изменения фенотипа под влиянием неблагоприятных факторов среды, по проявлению похожие на мутации.