Пропущенный острый инфаркт миокарда с коронарной окклюзией, о чем говорит только инверсия зубца T в V2 и динамическая депрессия ST в V3

Пропущенный острый инфаркт миокарда с коронарной окклюзией, о чем говорит только инверсия зубца T в V2 и динамическая депрессия ST в V3

Оригинал см. здесь.

39-летний, практически здоровый мужчина, без каких-либо факторов риска находился в торговом центре, когда почувствовал нарастающее давление в груди. Он вызвал «скорую» и поступил в неотложную кариологию через 30 минут, жалуясь на слабость и выраженную потливость. Это его исходная ЭКГ:

ЭКГ 39-летнего мужчины. Время 0.

• Ритм синусовый.
• Имеется «ненормальная» инверсия зубца Т в V2 (морфология соответствует «персистирующему ювенильному Т», так как R не больше чем S, но эта находка весьма необычна для 39 летнего мужчины).
• Имеется минимальная недиагностическая элевация ST в нижних отведениях без какой-либо реципрокной депрессии ST в aVL. Есть узкие нормальные Q в нижних отведениях.

Таким образом, имеются подозрительные изменения, но никаких определенных признаков ишемии.

Из-за сохраняющихся симптомов, другая ЭКГ зарегистрирована через 30 минут:

 ЭКГ №2. Время 30 минут.

• На этой ЭКГ имеется только одна находка, наводящая мысль на ишемию. Это очень тонко, но абсолютно реально. Посмотрите на отведение V3, где теперь есть незначительная депрессия ST. На предыдущий ЭКГ имеется небольшая соответствующая элевация ST в V3. Любая депрессия ST у молодого мужчины является ненормальной, особенно если она зафиксирована в динамике! Это  вызывает особенное беспокойство в сочетании с аномальным зубцом Т в V2.
• Кроме того [АЛЦ] я бы отметил чуть большую, чем на ЭКГ №1 элевацию ST в V6. Это также тонко, но абсолютно реально.

Давайте посмотрим на оба V3, в увеличении:

Увеличенные V3. Что называется, без комментариев. Реально тонкая депрессия!

• Более поздняя ЭКГ (нижний комплекс) показывает минимальную ST депрессию в V3. Верхний - минимальную элевацию ST (норма). Разница существенна и предполагает заднюю ишемию с высокой вероятностью!

Это изменение в V3, по-видимому, не была замечено лечащим врачом (кстати, весьма квалифицированным в ведении больных  ИМпST, что говорит, насколько сложными могут быть такие заключения).

Первоначальный уровень тропонина был отрицательным. Пациент был оставлен под мониторный контроль. В 4 часа утра, его второй анализ тропонина уже дал 1,8 нг/мл. Записана следующая ЭКГ:

ЭКГ №3. Время 4 часа.

• Т в V2 и V3 теперь в положительные и большие. Являются ли они признаком задней реперфузии?

Он был доставлен в рентеноперационную через 6 часов, была определена окклюзированная 2-я артерия тупого края (obuse marginal), которая была открыта и стентирована. Тропонин I достиг 99 нг/мл (большой ОИМ)!

Так что, это ИМбпST? Формально Да, потому что нет элевации ST в 1 мм и более в 2-х последовательных отведениях. Но данное определение весьма неточно. Это окклюзия коронарной артерии с существенной зоной риска в миокарде, на  что указывают только очень тонкие изменения ST, т.е. фактически, окклюзионный ИМ (ИМО).

Вы бы направили такого больного в рентгеноперационную?

Не на основании единственной ЭКГ. Тем не менее, если вы заметили депрессию ST, то вы понимаете, что это ишемическая боль в груди, а не спазм пищевода. После того, как вы поняли, что боль в груди ишемического происхождения, и вы не можете контролировать ситуацию, то вы должны срочно направить больного на ангиографию.

Пациент должен был получить нитраты, аспирин (и клопидогрель, если ваш бюджет это позволяет), метопролол, антитромботические препараты и ингибиторы GP IIb IIIa. Если боль сохраняется, и сохраняется депрессия ST, то немедленно обратитесь к своему рентгенхирургу.

Его последующая ЭКГ:

 ЭКГ №4.

• Изменения ST разрешились. Есть новый нижний Q, диагностический для нижнего ИМ. R в V2 увеличились в соответствии с величиной ОИМ (аналог зубца Q). Нет явного разрешения минимальной и недиагностической нижней элевации ST, но есть снижение амплитуды QRS II, aVF и, возможно, III с нарастанием глубины и ширины зубца Q.
• В V4-V6 теперь явный инфарктный комплекс QRST с элевацией и уплощением сегмента ST (особенно - V6).
• Высокие Т V2 являются зубцами Т задней реперфузии (реципрокны к глубооко отрицательным задним Т).

К сожалению, по этом у случаю нет всех клинических данных, например неизвестно, есть ли нарушение движения стенок, если эта ОМ-2 кровоснабжает нижнюю стенку. Это, весьма вероятно, о чем свидетельствует сформировавшийся патологический Q.

Весьма показательно, что во время острой фазы не было никаких диагностических изменений ST в нижних отведениях, а минимальная элевация ST, которая была замечена, не эволюционировала.

Многие ОИМ являются электрокардиографически «немыми», особенно, когда они находятся на территории огибающей КА. Наверняка, что во многих или даже большинстве случаев, которые оценены как «немые» на самом деле имею просто «тонкие» изменения.

Посмотрите еще раз ЭКГ и сами ответьте на вопрос: «Я бы настоял на экстренной ЧКВ у такого больного? Как я сам расценил бы клинику и ЭКГ?»

Обсуждение этих ЭКГ на занятиях вызывает у  слушателей смешанные чувства. Если эта первая ЭКГ идет в пачке пленок разных пациентов, еще не было случая, чтобы острые инфарктные изменения были распознаны...

Баллы обучения

Если вы клинически «видите» ИМ, но не видите его на ЭКГ, Вы даже можете предполагать, какая артерия поражена. Почти всегда  - это артерии, отходящие от огибающей КА или сама ОВ!