Нарушения психики. Что показывает ЭКГ?

Нарушения психики. Что показывает ЭКГ?

Оригинал - см. здесь.

Соседи вызвали скорую к мужчине средних лет, упавшему в свой квартире. При приезде "неотложки" мужчина был весьма возбужден, периодически кричал и нецензурно ругался на врачей. Не было отмечено никаких явных причин такого состояния. Было введено 10 мг дроперидола для седации. Как рутинная часть обследования была записана ЭКГ:

Что бросается в глаза?

Ответ: Синусовый ритм и одна предсердная экстрасистола. Примечательной особенностью является очень длинный интервал QT. Компьютер оценил его в QT = 492 мс, с QTc = 518 мс. Но когда QT становится очень длинным, компьютер дает неточный результат, и вы должны оценивать интервал QT вручную.

Некоторые рекомендуют оценивать QT во II отведении или в V5/6. Другие рекомендуют измерять самый длинный из 12 интервалов QT. Я также склонен измерять самый длинный из 12 интервалов QT на ЭКГ. Я не измерял их все, но с первого взгляда, похоже, что в V2 и V3 имеется самый длинный, и они обычно в этих отведениях и бывают самыми длинными. Я показал их отдельно ниже:

Окончание зубца Т имеет небольшой горб (указано стрелкой), который, чаще всего, является зубцом U, и он может приводить к дополнительному удлинению зубца Т, демонстрируя Т больше, чем он есть на самом деле. Узкая стрелка более точно следует за проекцией зубца Т на изолинию (горизонтальная черная линия). Используя этот прием для поиска окончания Т и оценки интервала QT, я получаю 540 мс, с QTc как 540 / (квадратный корень из интервала R-R) = 540 / 0,91 = 593 мс
(Визуально, QT в V5 также составляет около  540 мс).

593 миллисекунд опасно долго и может привести к появлению Torsades (полиморфной ЖТ) и может быть следствием дроперидола, метаболических и электролитных нарушений или других лекарств или даже быть наследуемым. В любом случае, небезопасно оставлять его без изменений, поэтому мы дали 2 грамма магнезии. Анализ показал pH 7,75 (целиком вследствие респираторного алкалоза из-за его возбуждения и гипервентиляции), что также приводит к удлинению QT и Torsades. K⁺ оказался 3,2, что также способствует "пируэту". К этому времени он был у нас на ИВЛ, и мы намеренно замедлили частоту вентиляции, чтобы немного снизить уровень pH.

Повторная оценка рН дала нормальный результат, был введен Mg и мы записали другую ЭКГ (не показана). QTc на новой ЭКГ был уже 488, что является безопасным.

Уровень магния оказался 1,2 (низкий).

Этиология удлинения QT в данном случае: 1) гипо- Mg²⁺; гипо-K⁺ 3) алкалоз 4) дроперидол? 5) другой препарат (у нас все еще нет диагноза, и пациент по-прежнему не может сказать нам, какие лекарства он принимает).

1) QTc более 500 мс может быть опасным. Когда он около 600, это очень опасно.
2) Дайте Mg⁺⁺, увеличивайте его до 2,0.
3) Корректируйте высокий уровень pH (у меня когда-то был пациент, который нуждался в механической гиповентиляции и внутривенной HCl для предотвращения Torsades).
4) Откорректируйте низкий K⁺ до 4,5. Гипокалиемия вызывает нарастающую дисперсию QT.
5) Проверьте Ca⁺⁺ (нормальный в этом случае). Гипокальцемия вызывает удлинение QT за счет удлинения сегмента ST без увеличения длительности волныT. Нередко длинный QT при гипокалиемии приводит к Torsades, потому что лишь несколько увеличивает дисперсию QT. В данном случае, QT «гомогенно пролонгирован».
6) Как интервал QT, так и QT «дисперсия» (разница в миллисекундах между самым длинным QTc и самым коротким QTc из 12 отведений) являются факторами риска для Torsades. Дисперсия QT, превышающая 60 мс, представляет собой высокий риск.

Напомню детали оценки QT:
В среднем нужно 3-5 отведений, обычно берут II или отведение, где лучше всего видно окончание Т, или отведения с самым длинным QT (обычно V2 или V3). Коррекция частоты сердечных сокращений должна быть выполнена, но такая коррекция имеет тенденцию переоценивать интервал QT при тахикардиях и недооценивать QT при низкой ЧСС, и поэтому были разработаны другие методы коррекции. Зубец U вообще не должен включаться, особенно если он большой, но если он маленький и сливается с Т-волны, как поступать пока неясно.

Дроперидол

Дроперидол имеет предупреждение о возможности относительного удлинения интервала QT, но, видимо, это весьма преувеличенная опасность.

Ссылки

Дисперсия QT

• Yelamanchi VP, Molnar J, Ranade V, Somberg JC. Influence of electrolyte abnormalities on Interlead variability of ventricular repolarization times in 12-lead ECG. Am J Ther 2001;8:117–122.
• Eryol NK et al. Effects of Calcium Treatment on QT Interval and QT Dispersion in Hypocalcemia. Am J Cardiol 91:750-752; March 15 2003.

Удлинение QT после парентерального введения дроперидола

Stephen W Smith, Marc Martel, Michelle Biros, Marsha Zimmerman and Peter ChaseHennepin County Medical Center: Minneapolis, MN SAEM, St. Louis 2002

РЕФЕРАТ

Задачи: Недавно Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) предупредило о удлинении интервала QT и Torsade de Pointes как осложнении применения дроперидола. Мы постарались определить частоту встречаемости значительного удлинения интервала QT (LQT) у пациентов, получавших дроперидол, и сравнить ее с интервалом QT у пациентов, не получавших его.
Методы. С 1 января 1997 г. по 30 ноября 2001 г. в базе данных пациентов EmSTAT проводился поиск всех пациентов, получавших дроперидол. Были идентифицированы те, у кого ЭКГ была записана через 30 минут после введения дроперидола. Эти ЭКГ были оценены и были рассчитаны корригированные интервалы QT (QTc). QTc, вызванный приемом лекарств менее 480 мс, обычно считается безопасным; мы определяли LQT как QTc более 480 мс. Медкарты пациентов с LQT были дополнительно проверены на наличие предыдущих ЭКГ. QTc у 100 пациентов подряд, которые не получали дроперидол, были взяты в качестве контроля. Данные были проанализированы с помощью описательной статистики и точного критерия Фишера.
Результаты: 15 374 пациента получили 18 020 доз препарата; У 682 была ЭКГ, записанная после введения дроперидола, 450 были записаны по меньшей мере через 30 минут после введения. LQT был овыявлен у 17 пациентов, у 1 была блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), у 1 - ритм ЭКС, у 1 - блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), в результате, было 14 ЭКГ с нормальными QRS и LQT (3,1%). У четырех из этих 14 ранее был задокументирован LQT, не связанный с дроперидолом. Ни у кого не было побочных эффектов, связанных с LQT. Из 100 пациентов в контрольной группе 4 имели LQT (4,0%) (p = 0,76). Выводы. Наше исследование не подтверждает влияние дроперидола на частоту LQT.

QT Prolongation and Cardiac Arrhythmias Associated with Droperidol Use in Critical Emergency Department Patients. Marc Martel, James Miner, Seth Lashkowitz, Mark Danahy, Joseph Clinton and Michelle BirosHennepin County Medical Center: Minneapolis, MN SAEM Boston 2003

РЕФЕРАТ

Предпосылки: удлинение интервала QT и Torsade de Pointes (TdP) было зарегистрировано как осложнение применения дроперидола.

Цели: определить изменение коригированного интервала QT (QTc) и частоту сердечных аритмий у пациентов в критическом состоянии, которые получили дроперидол.

Методы. Медицинские карты всех пациентов в отделениии неотложной терапии с 1 января 1997 года по 31 декабря 2001 года были подвергнуты ручному поиску тех, кто получил дроперидол и кому была записана ЭКГ. Были оценены дозы дроперидола, время регистрации ЭКГ, интервалы QTc и ритм сердца. ЭКГ с фибрилляцией / трепетанием предсердий, блокадой правой или левой ножки пучка Гиса или ритмами ЭКС исключались. Данные были проанализированы в 3 группах: пациенты с ЭКГ, записанные только до доперидола, только после дроперидола, и пациенты с ЭКГ как до, так и после дроперидола. Данные были проанализированы с использованием описательной статистики и хи-квадрат.
Результаты: было пересмотрено 11 583 карты, 1172 пациента получили дроперидол, а 396 имели как ЭКГ, так и факт применения дроперидола. 44 пациента были исключены из-за нарушений ритма, блокады пучка Гиса или ритма кардиостимуляции. 96 пациентов имели ЭКГ только до дроперидола (в среднем 33,3 мин до), средняя доза 2,75 мг и средний QTc 435,0 мс (95% ДИ 428,1–441,9 мс). 186 пациентов имели ЭКГ только после дроперидола (в среднем 25,9 мин после), средней дозы 3,68 мг и среднего QTc 433,3 мс (95% ДИ от 427,8 до 438,8 мс). 114 пациентов имели ЭКГ до и после дроперидола (среднее время 28,2 мин до, 108,8 мин после), средняя доза 2,21 мг и средний QTc 435,7 мс (95% ДИ 426,7–444,7 мс) и 435,8 мс (95% ДИ 427,5– 444,1 мс) до и после дроперидола соответственно. Среднее соотношение QTc до и после падения составляет 1,005 (95% ДИ 0,985–1,025). У 2 пациентов были желудочковые аритмии в группе до препарата, у 3 в группе после препарата и у 4 в группе до и после дроперидола (р = 0,5). 1 пациент имел незарегистрированное событие TdP с QTc 466 мс после конверсии ритма.
Выводы. Мы не обнаружили статистической разницы в изменении интервала QTc или возникновении желудочковых аритмий у критически больных пациентов, получавших дроп.