15 часов боли в груди. Не слишком ли поздно для тромболизиса? Нестабильная стенокардия еще существует...
Оригинал - здесь.Основываясь на многих исследованиях, проведенных в тромболитическую эпоху, можно подчеркнуть, что временное окно терапии тромболитиками составляет до 12 часов после начала боли в груди. Однако эти данные взяты из исследований, в которых не учитывались особенности остроты ЭКГ.
ЭКГ с высокими положительными зубцами Т, которые расцениваются как "острейшие коронарные", указывает на очень ранний ИМ и наличие большого количества жизнеспособного миокарда.
Независимо от того, как долго длится боль в груди, пациенты с ЭКГ с высокой остротой [пропорционально большой зубец Т, высокая элевация ST, сохраненный R (R-, QR-, qR-)] указывают на то, что ИМ не является подострым, с высокой вероятностью острым и могут быть даны тромболитики.
Подострый ИМ, который находится за пределами тромболитического окна и соответствует истинной длительности 12 часов и более, имеет меньший по высоте зубец T (как менее высокие, так и менее широкий), часто - некоторые инверсию T, зубцы QS, невысокую элевацию ST.
Клинический случай:
60-летняя женщина вызвала "скорую" после 15 часов боли в груди. Боль была 7/10, жгучая, в верней части груди, без иррадиации, не связанная с нагрузкой, постоянная и нарастающая весь день. Она вызвала неотложку потому, что боль усилилась.Была записана эта ЭКГ:
ЭКГ, записанная скорой.
- Очевидный передний, перегородочный ИМпST в V2-V6, I и aVL:
- Имеются "острейшие" зубцы T, массивная элевация ST и отсутствие комплексов.
- Это - диагностическая ЭКГ для острого ИМ независимо от продолжительности симптомов.
- Эта ЭКГ указывает на высокую «остроту».
Изменения гораздо менее очевидны. Должно быть, произошла реперфузия.
Фактически, многие могут интерпретировать эту ЭКГ как нормальную или по крайней мере неишемическую (даже если это не так).
Если вы используете формулы:
- QTc = 408
- Амплитуда R-волны V4 = 7,0
- ST в точке 60 мс после J = 2,0
- Амплитуда QRS в V2 = 6,5
4-переменная формула (лучше) = 20,48 (более 18,2 положительна).
Комментарий АЛЦ по поводу этих ЭКГ:
1-я ЭКГ: Острота на этой записи очевидна (согласно доктору Смиту) из-за острейшей элевации сегмента ST. Имеется ПОТЕРЯ зубца r в V1 и в V2, V3 - с развитием в V4 глубокого зубца Q, но форма и резкий подъем ST указывают на остроту независимо от длительности симптомов. Кроме того, обратите внимание (это трудно выделить, учитывая артефактв) - что существует реципрокная депрессия ST в отведении III с аномальным распрямлением ST в aVF. В то время как драматическая элевация сегмента ST очевидна здесь, во многих случаях пациенты с длительными симптомами имеют более скромный подъем ST, а в ряде случаев это могут быть ТОЛЬКО реципрокные изменения ST-T, которые подтверждают подозрение в остроте. И помните реципрокные, (почти «зеркальные») отношения в картине ST-T между отведениями III и aVL, которые почти не изменяются при остром повреждении / инфаркте. Мысленно вычитая артефакты в отведении III и помня о «зеркальном отражении» вы явно видите депрессию ST с элевацией в aVL.Что касается 2-й ЭКГ (записанной через 23 минуты), то лучше всего выделить точки обучения, просто представив, что 2-я ЭКГ была ЕДИНСТВЕННОЙ ЭКГ, доступной в этой ситуации. Важно понимать, что это не нормальная ЭКГ. Имеется незначительная, но определенная потеря зубцов в V2 и V3. Небольшие зубцы q в отведении V4 предполагают реальную потерю передних зубцов r и отражают происходящее событие. У пациента с 15-часовой болью в груди не должно быть никаких сомнений в том, что T в обоих отведениях V2 и V3 непропорциональны (слишком высокие и слишком толстые на вершине, учитывая небольшую амплитуду комплекса QRS в каждом из эти отведения). В контексте этих нарушений ST-T в отведениях V2, V3, зубец T в V4 также непропорционально «массивен» на вершине. То, что эти тонкие изменения в грудных отведениях являются реальными, подтверждается тем, что мы снова мысленно вычитаем артефакты в нижних отведениях и в aVL (чтобы отметить едва различимоую, но определенно реальную элевацию ST в aVL и уплощение ST, если не небольшую депрессию в нижних). Сочетание этих тонких, но реальных изменений, которые присутствуют по крайней мере в 7 из 12 отведений у пациентки с болью в груди в течение 15 часов - фактически является диагностическими для продолжающегося острого события.
Итог - тот факт, что симптомы в этом случае были длительными, но такая резкая элевация ST, тем не менее, все еще было очевидной на ЭКГ № 1, когда пациентка, наконец, поступила, является убедительным доказательством (согласно доктору Смиту), что у пациентки, в массе своей, в течение этих 15 часов была нестабильная стенокардия. Тот факт, что эти драматические изменения ST-T затем резко уменьшились в течение следующих 23 минут, говорит нам о том, что произошла спонтанная реперфузия (которая, вероятно, продолжалась эпизодически эти предыдущие 15 часов). Лучший пример того, как острые ИМпST могут самопроизвольно подвергаться реперфузии, а затем повторно закрываться, а затем снова реперфузироваться. Клинический сценарий + эти 2 последовательных ЭКГ рассказывают «крутую» историю.
Продолжение:
Если ЧКВ нет, и нет абсолютных противопоказаний, тогда будут показаны тромболитики!Пациентку сразу же направили в рентгеноперационную, где была выявлена проксимальная окклюзия ПМЖВ.
Исходный тропонин I составил 0,012 нг/мл (отрицательный). Другими словами, у этой пациентки была нестабильная стенокардия в течение 15 часов.
Учитывая ЭКГ, записанную в приемном, и тропонин, очевидно, что артерия пациента открывалась и закрывалась настолько, что это не приводило к инфаркту, а только к (обратимой) ишемии.
Тропонин достиг пика с низким пиковым значением 2,0 нг/мл.
Что было бы, если бы пациентка поступила 13 часов назад, после всего 2 часов жгучей боли в грудной клетки?
Представьте, если бы она обратилась к врачу с болью в груди продолжительностью 1 час. Ее 0, 2, 4 и 6-часовые тропонины были бы отрицательными. Без положительной оценки стратификации риска она могла быть отправлена домой. Конечно, мы не знаем, что было бы на ЭКГ, и это, скорее всего, имелись бы, по крайней мере, тонкие признаки ишемии бассейна ПМЖВ.
Если бы ее ЭКГ была нормальной, тогда ее показатель по шкале HEART был бы 3, и она была бы выписана домой после 2 отрицательных тропонинов.
Если бы ее ЭКГ была «не ишемической», ее оценка EDACS составляла бы 10, и она могла бы быть выписана после 2 отрицательных тропонинов.
Мы никогда не узнаем, как выглядела бы ее ЭКГ после 2, 4, 6, 8, 10 или 12 часов боли в груди, но это показывает, что изменения ЭКГ могут быть важной добавочной информацией для клинической оценки при поступлении и серийных негативных тропонинов.
Любые подозрительные результаты ЭКГ у такого пациента, у которого были бы последовательно отрицательные тропонины, должны были бы быть приняты, по крайней мере, для стратификации риска.
Имеется масса опубликованных достоверных случаев положительных ЭКГ с отрицательными тропонинами.
Нестабильная стенокардия все еще существует.
Мы не знаем, что могли бы показать «высоко чувствительные» тропонины, но я подозреваю, что в самом начале они не были бы «положительными».
Важные пункты обучения:
- Тромболитики показаны при ИМпST, даже если продолжительность симптомов велика (более 12 часов), если ЭКГ указывает на высокую остроту.
- Высокая острота оценивается высокимии (коронарными острейшими) зубцами Т, высокой элевацией ST и отсутствием QS.
- Нестабильная стенокардия все еще существует. Если у пациента низкий показатель риска и 2 отрицательных тропонина, они по-прежнему в зоне высокого риска, если ЭКГ указывает на какие-либо признаки ишемии.
Высокочувствительные тропонины
Нет исследований, которые указывают на безопасность высокочувствительных тропонинов без использования ЭКГ.Данная статья указывает, что ЭКГ необходима для получения 100%-ной чувствительности, даже с 2-мя оценками тропонинов I высокой чувствительности.
Вот алгоритм, который только что опубликован для применения hs TnT. Обратите внимание, что по-прежнему используется ЭКГ и стратификация риска!
Использование высокочувствительного сердечного тропонина Т для оценки острых кардиологических пациентов.
Abstract
Недавнее одобрение теста cTnT 5-го поколения, имеющего характеристики клинически высокочувствительного анализа, вызвало обеспокоенность по поводу того, что проблемы, связанные с повышенной чувствительностью, будут больше преимуществ. Это не произойдет, если кардиология, неотложная медицина и лабораторная медицина объединятся для разработки стандартизованных процедур для использования такого анализа. Мы предлагаем граничные значения (URL) для мужчин на уровне 99‰ (процентиля) для мужчин на уровне 15 нг/л и для женщин на уровне 10 нг/л. Мы предлагаем двухчасовую стратегию исключения, включающую значение менее 99‰ URL и отсутствие изменения значений (или менее 4 нг/л). Те, у которых значения > 100 нг/л и/или изменение картины значений ≥ 10 нг/л, представляют собой группу лиц с гораздо большим риском острого инфаркта миокарда.Большая часть прироста повышенных значений hsTnT будет происходить не у пациентов с острыми коронарными проблемами, а у пациентов с первичными сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, а также с первичными несердечными проблемами. Первые наблюдаются кардиологами, так как они подвержены высокому риску. Последние должны получать терапию, наиболее подходящую для обеспечения оптимального ведения своего основного заболевания при консультациях с кардиологом по мере необходимости.
Дискуссия
Комментарий врача:Отличный пример. Я бы не колебался отправить пациента с такой ЭКГ на экстренную катетеризацию, независимо от времени начала эпизода. Есть сообщения в литературе, что высокочувствительный тропонин не повышается даже при подтвержденной эхом миокардиальной ишемии при стресс-тестировании: Myocardial Ischemia on Cardiac Stress Testing Is Not Associated with Changes in Troponin T Levels. The Journal of Applied Laboratory Medicine 2017 Mar, 1 (5) 532-543; DOI: 10.1373/jalm.2016.021667
Так что я думаю, что высказанная выше точка зрения о нестабильной стенокардии является превосходным примером.
Комментарий врача:
Отличный пример, иллюстрирующий, что НС все еще жива и насколько важна ЭКГ.
Я правильно понял, что вы ратуете за тромболитическую терапию без элевации сегмента ST? Это сложно принять для применения, я принимаю, что в данном конкретном случае это могло быть полезным ... но в других случаях, вероятно, будет вредным.
Я вспоминаю несколько своих случаев и часто думаю о том же: «Представьте себе, если бы мы не записали ЭКГ с элевацией ST до 5 мм, а только ту, что позже, не зная, что она нормализовалась ...», но фишка в том, что мы этого не сделали. Тот факт, что мы записываем ЭКГ и рекомендуем записывать ЭКГ пациентам с болью в груди, очень важен.
В комментариях ответил сам Стив:
Я понятия не имею, откуда у вас мысль, что я рекомендую тромболитики без элевации ST. Конечно НЕТ! Тем не менее, они действительно показаны, когда элевация ST наблюдается только в aVR, хотя это и не является истинной элевацией ST (а является реципрокной к депрессии ST в других локализациях). Это относительно новая рекомендация ACC / AHA от 2013 года, в дополнение к депрессии ST при заднем ИМпST.
Вопрос:
Я был удивлен почти полным разрешением элевации сегмента ST на второй ЭКГ за 23 минуты, это почти наверняка реперфузия. Но 2-я ЭКГ вызывает не меньшее удивление, учитывая, что ПМЖВ была закрыта при ангиографии.
В любом случае, это вопрос академической дискуссии и у вас есть рентгеноперационная, то именно туда должен быть направлен пациент. Я предполагаю, что более уместный вопрос - что делать, если пациент не в больнице в возможностью ЧКВ? Если бы бы не было боли, я подождал бы еще 5-10 минут после второй ЭКГ, прежде чем провести рискованную тромболитическую терапию.
И что-то я сомневаюсь по поводу ваших комментариев о aVR
Ответ:
Элевация ST разрешилась только частично, но все еще остается ишемической. Значения формулы относятся именно к этой ЭКГ, которая выглядит намного лучше, но все же указывает на окклюзию (или почти полную окклюзию с субоптимальным кровотоком). Тромболитики показаны, если нет доступа к рентгеноперационной.
Комментарии по аVR верны по крайней мере для стран Европы и США.
Вопрос:
Это - классический пример окклюзионного ИМ! Или я не прав?
Ответ:
Не было подъема тропонинов - это НС!
С другой стороны, влияет ли решение диллеммы «НС vs ИМО» на тактику ведения? НЕТ! В любом случае показаны экстренная катетеризация или тромболитическая терапия при ее недоступности...
Комментариев нет:
Отправить комментарий