БЛНПГ: Имеется ли ИМ вследствие окклюзии (ИМО)? И какая артерия поражена?

Этот случай прислал Смиту Мохаммед Шогаа (оригинал см. здесь):

Случай

У ранее здорового пациента развился острый отек легких, ему была записана эта ЭКГ:

Синусовая тахикардия.

Что вы думаете?
Мохаммед был впечатлен конкордантной депрессией ST в нижних отведениях. Это действительно хороший признак ИМО на фоне БЛНПГ и в данном случае действительно полезно ориентироваться на этот диагноз.

Нижняя депрессия ST при нормальной проводимости, как я всегда писал, является РЕЦИПРОКНОЙ по отношению к элевации ST в отведении aVL, и часто более заметна, чем элевация ST в aVL (см. примеры ЭКГ в конце сообщения). Здесь действительно имеется элевация ST в aVL, но она меньше 1 мм. Наши данные говорят, что конкордантная элевация ST в aVL, которая менее 1 мм, не настолько специфична, как хотелось бы для ИМО, хотя такая элевация действительно ненормальна и должна реально усилить ваши подозрения.

Когда элевация aVL сопровождается нижней реципрокной конкордантной деперссией ST, это должно сделать вас еще более подозрительным.

В данном случае, нижняя реципрокная депрессия ST действительно больше 1 мм. Поэтому я бы назвал такую депрессию диагностической для ИМО на фоне БЛНПГ, хотя технически, она не соответствует Модифицированным Смитом критериям Сгарбосса.

В отведении V6 также наблюдается чрезмерно дискордантная депрессия ST (ST/S более 30%). Это очень специфично для окклюзии!
Какая артерия «виновна»?

При нормальной проводимости измерение элевации ST при многих ИМО не соответствует «критериям ИМпST», измерения при БЛНПГ часто также не соответствуют критериям Смита-Сгарбосса.

Критерии - это просто граничные значения с несовершенной чувствительностью и специфичностью.

Из отведений V1-V4, в V2 имеется наибольшая пропорционально дискордантная элевация ST с величиной ее примерно 2,5-3 мм и амплитудой зубцов S=13 мм. Если мы предположим, что элевация ST составляет 3 мм, то соотношение ST/S составляет 3/13 = 0,23. Помните, что соотношение =25% чувствительно на 80% и специфично на 99%. Но 20% - имеет 84% чувствительность и 98% специфичность. Так что в реальности и 20% - это очень полезная граница.

Пациент был взят на экстренную ангиографию.

Была обнаружена 100% окклюзия ПМЖВ, проксимальная к первой диагональной артерии.

Вот следующая ЭКГ:

Гораздо более нормально выглядящая БЛНПГ!

Еще позже:

Нормализация еще больше.

Еще позже:
Разрешение БЛНПГ, а в V1-V3 имеются (подобные зубцам Т Wellens) инвертированные зубцы T реперфузии.

Баллы обучения:

1. Критерии являются ориентировочными.
2. Самая первая ЭКГ имела 2 основных находки, которые ПОЧТИ соответствовали критериям Сгарбосса, модифицированных Смитом. Плюс чрезмерно дисскордантная депрессия ST, которая является 2-м из 2-х модифицированных правил Смита (соотношение депрессии ST к предшествующему зубцу R больше 30%).
3. Оба нарушения отчетливо свидетельствовали за проксимальную окклюзию ПМЖВ.

Ссылки

Meyers HP et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study
Smith SW et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presenceof Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-WaveRatio in a Modified Sgarbossa Rule.  Full text.
Вот 3 случая высокого бокового ИМО, при которых депрессия ST в нижних отведениях более очевидна, чем элевация ST в I и aVL:

Комментарий Кена Грауера, MD

Объективная оценка острых пациентов с БЛНПГ была в значительной степени облегчена критериями Сгарбосса модифицированных Смитом (СмС-критерии). Как уже подробно обсуждалось д-ром Смитом выше , применение этих критериев в данном случае предсказывало острый ИМО у этого пациента, который поступил в клинику с острым отеком легких.

• «Красота» критериев СмС - это то, что в основе они имеют удобные для пользователя вычисления, которые врачи могут легко научиться применять.
• В дополнение к использованию критериев СмС, я всегда отдавал предпочтение качественному подходу, при котором распознавание формы сегмента ST и зубца T, которых просто не должно быть, надежно подсказывает мне точный диагноз. Чем больше отведений на записи 12 отведений, которые показывают аномальную морфологию ST-T, тем комфортнее я распознаю острую патологию. И когда я вижу несколько отведений, имеющих изменения ST-T, которых «не должно быть» в дополнение к объективным СмС-критериям, я становлюсь еще более уверен в своем диагнозе.
• Примечание: чтобы освоиться с качественной оценкой ЭКГ при наличии БЛНПГ, может потребоваться некоторое время. В этом и заключается «искусство» электрокардиографии. В надежде проиллюстрировать эту концепцию, я собрал начальную ЭКГ, записанную при обращении пациента (= ЭКГ №1 на рисунке 1), - вместе с 3-й ЭКГ в данном случае, которая была записана через некоторое время после реперфузии (= ЭКГ № 3).

Рисунок 1: 1-я и 3-я ЭКГ, записанные пациенту в этом случае (см. текст).

=================

Имеющаяся диагностическая проблема это то, что БЛНПГ может: 1) маскировать инфарктные зубцы Q; 2) Приводить к плохой прогрессии зубцов R, если не вообще большинству передних комплексов QS; 3) Приводить к депрессии ST-T в боковых, а также нижних отведениях как ожидаемое изменение реполяризации при БЛНПГ без ишемии; и/или, 4) Приводить, по меньшей мере, к некоторой степени передней элевации ST (и/или увеличению передних зубцов T).

• Принимая во внимание эти ожидаемые физиологические изменения на фоне БЛНГП, я сначала ищу изменения ST-T, которые просто не отражают физиологическую картину.
• По моему опыту, когда у пациента с БЛНПГ возникает острое событие, в реальности только 1 или буквально пара отведений могут продемонстрировать формирование ST-T, которых просто не должно быть. В таких случаях, как только я идентифицирую хотя бы 1 или несколько отведений, которые являются явно ненормальными, часто становится легче оценить более тонкие морфологические отклонения в остальных отведениях.
• Чем больше отведений указывают на явно ненормальную морфологию ST-T-, тем выше вероятность диагностики острого сердечного события. Это особенно верно, когда  также положительны СмС-критерии.

Мои мысли по ЭКГ №1: В этом случае я подумал, что на начальной ЭКГ имеется не менее 7 отведений, показывающих явно ненормальные изменения (= ЭКГ №1 на рисунке 1).

• Мое внимание было немедленно привлечено формой небольшой, но вполне определенной элевации ST в отведении aVL (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении). Округлая форма этого сегмента ST с нисходящей конечной частью обычно не является ожидаемой картиной.
• В каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 имеется реципрокная депрессия ST. Наиболее заметно ненормальной формой является резкий угол (ЗЕЛЕНАЯ стрелка) в точке, где конец комплекса QRS соединяется с началом сегмента ST. Горизонтальная «в виде полки» депрессия ST, наблюдаемая в этих нижних отведениях (синие стрелки), также является явно ненормальной.
• Подобно уже сказанному, явно ненормально горизонтальная «полкообразная» депрессия ST в отведении V5 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении). Такая форма депрессии ST не встречается при неишемической БЛНПГ.
• Наконец, острый угол, в котором приподнятая точка J сливается с сегментом ST, особенно в отведении V1, но также и в отведении V2, имеет явно ненормальную форму (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Напротив, я считаю, что форма ST-T в других отведениях была гораздо менее диагностической. Форма нисходящих сегментов ST в отведениях I и V6 мало чем отличается от формы боковой депрессии ST-T, ожидаемой при неишемической БЛНПГ. Труднее всего было оценить форму сегмента ST в отведении V3. В этом сегмент ST V3 форма углов, выделенных КРАСНЫМИ стрелками в отведениях V1 и V2, была гораздо более тупая, что само по себе не убеждало в ненормальности. Тем не менее, в контексте явной аномалии сегмента ST в соседних отведениях V1 и V2, я подозревал, что ненормальная элевация ST распространена по крайней мере до отведения V3. Я думал, что сегмент ST в отведении V4 уже ничего не решал.

Заключение: Хотя в этом случае нет упоминания о боли в груди, острый отек легких, несомненно, является клинической ситуацией, которая обычно ассоциируется с острым инфарктом миокарда. В этом клиническом контексте  наличие БЛНПГ (неизвестно, является ли она новой или старой) + по крайней мере 7 (если не 8) отведений с явно ненормальным отклонением ST-T в зоне распределения коронрной артерии, которое мы видим на рисунке 1, настоятельно указывает на острую окклюзию ПМЖВ пока не доказано обратное.
Мои мысли по ЭКГ № 3:

• Лучший способ улучшить распознавание явно ненормальных картин ST-T при БЛНПГ - это регулярно возвращаться и сравнивать начальную ЭКГ в каждом случае, с которым вы сталкиваетесь, с последующими записями, полученными после острой реперфузии. ОТМЕТЬТЕ резкое улучшение морфологии ST-T на ЭКГ №3 в сравнение с явно ненормальными изменениями ST-T в каждом из 7 выделенных отведений на ЭКГ №1 (Рисунок 1).