Эту ЭКГ мне показали в приемном

Эту ЭКГ мне показали в приемном

Оригинал - см. здесь.

Я был в приемном, когда меня попросили глянуть эту ЭКГ 50-летнего пациента.
Он очень плохо знал язык, и я действительно понятия не имел, какими были его симптомы, но он показывал рукой на грудь, поэтому врач записал ЭКГ.

Что вы думаете?
Я был довольно встревожен картиной сегмента ST в V4 и V5 и сегментом ST в ЖЭ в V3.

В V4 и V5, в дополнение к элевации ST, имеются зубцы QR, что предполагает:

1. Старый ИМ с персистирующей элевацией ST
2. Старый ИМ с наслоившейся на него новой элевацией ST, или
3. Подострый ИМ.

Также есть элевация ST в аномально проведенных комплексах в V2 и V3, но в контексте глубокого QS, это было менее тревожно.

Итак, я поискал старые ЭКГ и нашел их:

Предыдущая...

• Второй комплекс в каждом из V4-V6 - это ЖЭ. Первый - нормально проведенный.
• Нормально проведенный комплекс в V4 имеет зубец QR и элевацию ST, но не такую большую элевацию ST, как на новой ЭКГ.
• ЖЭ может обмануть вас, заставив думать, что ранее зубец Q отсутствовал.

Еще одна предыдущая ЭКГ:

• Эта ЭКГ очень похожа на новую, но на новой - элевация ST выражена больше.

Полезно знать, что увеличение ЧСС может преувеличивать подъем ST при аневризме ЛЖ.

Я подозревал, что все эти изменения были старым.

Мы выполнили прикроватное эхо:

Апикальная 4-камерная позиция:

Большая верхушечная аневризма.

Парастернальная длинная ось:

Также показывает аневризму верхушки.

Мы также обнаружили, что у него в анамнезе была окклюзия ПМЖВ и стент в левой главной, ишемическая кардиомиопатия, перенесенная остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков, а также имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер (ИДКВ) и кардиостимулятор.
Предыдущее эхо действительно показало аневризму ЛЖ.
Затем прибыл переводчик и подтвердил, что у него нет боли в груди, но была потеря сознания.
Мы записали следующую ЭКГ:

Выглядит так же, как и первая.

Я решил, что это старый ИМ с постоянной элевацией ST (аневризма ЛЖ), и мы попросили выполнить стандартное УЗИ-сердца, которое не подтвердило новых нарушений движения стенки. Инфаркт миокарда у пациента был исключен.

Он был госпитализирован и у него обнаружили пробежки ЖТ, что объясняет его обморок. Хотя я и не понял, почему ИДКВ не произвел разряд.

Что бы произошло, если бы мы использовали правило для дифференциации острого ИМпST от передней аневризмы ЛЖ?

Вот это правило:
Если есть хотя бы одно отведение из V1-V4 с отношением T/QRS больше чем 0,36, то это острый ИМпST, потому что ИМпST дает большие положительные зубцы T.
Проблема в том, что когда я проводил эти исследования, мы смотрели только на положительные зубцы Т, но я считаю, что она работает для всей амплитуды зубца Т, как положительной, так и отрицательной.

Для ЭКГ 1 мы бы имели:

• V1: 3/15 = 0,20
• V2: 5,5 / 20 = 0,275
• V3: 7,5 / 25 = 0,30
• V4 (только положительная часть Т): 3,5 / 19,5 = 0,18
• V4: (используя всю амплитуду зубца Т) 5,5 / 19,5 = 0,28

Все они меньше 0,36, поэтому в данном случае правило было точным.

Баллы обучения:

1. Аневризма ЛЖ является одной из наиболее распространенных причин отрицательных ангиографий.2. Важна точная интерпретация клинической ситуации.
Если есть зубцы Q:
3. Важно найти старые ЭКГ.
4. Важно визуализировать сердце.
5. Важно оценить старые медицинские данные.
6. Важно удостовериться, что амплитуда зубца Т велика, как и при остром ИМпST. Формула помогает.

Наконец, формула может давать ложно отрицательный результат при подостром ИМпST, потому что с течением времени амплитуда зубца T при ИМ уменьшается !!!

Комментарий Кена Грауера, MD

Сложный случай по многим причинам! Доктор Смит предоставляет ВЕЛИКОЛЕПНОЕ пошаговое описание первой ЭКГ из-за вероятности острого сердечного события. Его «Баллы обучения» содержат ключевую информацию, которую стоит запомнить и которая наверняка нам пригодится при оценке других тревожных ЭКГ, особенно когда на момент поступления пациента по нему имеется ограниченная клиническая информация.

• Я был просто зачарован ритмом на первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел, вместе с составленной мною лестничной диаграммой на рисунке 1.
• Оценка сердечного ритма на исходной ЭКГ представляет собой нечто большее, чем академическое упражнение, поскольку для того, чтобы оптимально оценить морфологию QRS и измененияST-T вследствие потенциальной острой ишемии, нам необходимо уметь различать синусовые и несинусовые комплексы.

Интересные особенности этого ритма: когда я впервые посмотрел эту запись, я совсем не был уверен в том, что происходит с ритмом.

• На длинной полосе ритма II отведения я видел несколько зубцов P, но я совсем не был уверен, имелся ли основной регулярный ритм предсердий...
• Интервал PR, казалось, в некоторых местах изменялся, а по крайней мере 1 зубец P выглядел непроведенным...
• Глядя на длинную полосу ритма второго отведения, казалось, имеется как минимум 4 разных морфологии QRS...
• Комплексы, которые я считал были ЖЭ, не всегда оставались широкими ...

Рисунок 1: Начальная ЭКГ при поступлении + составленная мною лестничная диаграмма (см. текст).

=====================

Мой подход к оценке этого ритма: сложная оценка ритма на ЭКГ на рисунке 1 является следствием того, что в различных частях этой записи имеются значительные артефакты изолинии. Примечание: использование измерительных циркулей крайне важно для интерпретации ритма на этой ЭКГ.

• Я начал с того, что сосредоточился на длинной полосе ритма II отведения в нижней части трассировки. Мне нравится начинать с поиска той части записи, в которой я уверен на 100%. Возможно, единственная вещь, в которой я был изначально уверен на этой ЭКГ, состояла в том, что комплексы № 18 и 19 являются проведенными из синусового узла с заметным (высоким и заостренным) положительным зубцом Р в отведении II, в которых также имеется нормальный интервал PR.
• Изучая остальную часть длинной полосы ритма второго отведения я увидел, что комплексы № 13 и 16 являются проведенными из синусового узла, а каждому предшествовал тот же интервал PR, что предшествовал комплексам № 18 и 19.
• На данный момент я был не уверен в какой-то иной предсердной активности. Использование измерительного циркуля мгновенно разрешило эту неопределенность. Настроив измеритель точно на один интервал P-P, в котором я был уверен (т. е. на расстояние между зубцами P, предшествующими комплексам №18 и № 19) - я смог «прошагать» по нормальным синусовым зубцам P почти по всей записи (КРАСНЫЕ стрелки)! Реально помогло то, что известные синусовые зубцы P, которые мы видели (то есть, предшествующие комплексам № 13, 16, 18 и 19), были отчетливо заострены, так что это способствовало распознаванию большинства из оставшихся зубцов P, которые были частично скрыты в комплексах QRS или ST -T. Единственный разрыв в этом последовательном интервале P-P нашелся для зубца P, предшествующего комплексу № 6 - который я чувствовал, учитывая его раннее возникновение и более округлую форму, вероятно, была Предсердная Экстрасистола (ЖЕЛТАЯ стрелка).
• Принимая во внимание небольшие вариации в морфологии QRS, которые характерны для острых пациентов (которые часто шевелятся в постели), особенно когда имеется столько артефактов изолинии как на рисунке 1, я думал, что узкие комплексы  №2, 4, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 18, 19 и 21 были проведеными из синусового узла комплексами QRS (помечены синим «S» на рисунке 1).
• Для остальных комплексов для оценки морфологии QRS я дополнительно использовал другие одновременно записанные отведения стандартной ЭКГ. Начав снова с тех комплексов, в которых я был совершенно уверен, я решил, что комплексы №14 и 17 почти наверняка были ЖЭ, поскольку в одновременно записанном отведении V3 эти комплексы QRS были очень широкими и имели другую форму, чем синусовые комплексы в этом же отведении. Примечание. QRS № 14 и 17 не выглядят широкими в одновременно записанном отведении V1 - предположительно потому, что большая часть комплекса QRS в отведении V1 имеет крайне небольшую амплитуду (поэтому, чем больше отведений вы смотрите, тем это лучше для оценки ширины QRS и оценки его морфологии!).
• Поскольку комплекс № 20 на длинной полосе ритма второго отведения выглядит идентично комплексам № 14 и 17 - QRS № 20 также должен быть ЖЭ (и этот комплекс действительно сильно отличается от синусовых в одновременно записанных отведениях V5 и V6).
• Комплекс № 5 выглядит очень широким и отличается от других во II отведении. Это также ЖЭ.
• Но как насчет комплексов № 1, 3, 7, 9 и 11? Эти комплексы выглядят не слишком широкими ни на длинной полосе ритма, ни в одновременно записанных отведениях над ней. Я считаю, что эти комплексы также являются ЖЭ, потому что никакой другой ответ не имеет для меня смысла. Учитывая подтвержденный измерительным циркулем регулярный предсердный ритм - комплексы № 1, 3, 7, 9 и 11 не могут быть ПЭ с аберрантной проводимостью (потому что это должно разрушить  регулярность основного синусового ритма). Морфология QRS №1, 3, 7, 9 и 11 не наводит на мысль о какой либо форме аберрантной проводимости, а интервал сцепления этих комплексов (т. е. расстояние от ЖЭ до предшествующего синусового QRS) практически такой же, как интервал сцепления для комплексов № 14, 17 и 20, которые, как мы считали, были ЖЭ.
• Примечание. Ситуация требует объяснить, ПОЧЕМУ, если комплексы № 1, 3, 7, 9 и 11 являются ЖЭ с одинаковым интервалом сцепления, что и ЖЭ №14,17 и 20, то эти комплексы имеют 2 разные морфологии QRS? Моя Теория: Возможно, что ЖЭ имеют сходное происхождение, но различное место выхода из их кольца reentry в желудочках, в этом случае интервал сцепления может быть одинаковым, но морфология QRS этих ЖЭ с аналогичным участком происхождения может отличаться... Тем не менее, я признаю, что я не могу доказать свою теорию.
• Несколько отклонимся: Обратите внимание, что интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 4, 8, 10, 12 и 15, длиннее, чем интервал PR, предшествующий синусовым комплексам № 13, 16, 18 и 19. Причина этого заключается в том, что имеется «скрытая проводимость», предполагая, что ЖЭ, предшествующие каждому из этих комплексов, проводятся ретроградно достаточно далеко, чтобы задержать прямую проводимость следующего синусового импульса (пунктирные линии на лестничной диаграмме, показывающие прохождение этих ЖЭ по AV-системе).
• Итог: я бы интерпретировал ритм на рисунке 1 как синусовый ритм с чрезвычайно частыми ЖЭ и ПЭ. ЖЭ являются полиморфными, поскольку их морфология не всегда одинакова. Зубец Р, формирующийся в самом конце комплекса QRS № 5, не проводится, поскольку возникает в период абсолютного рефрактерного периода. Зубец Р, возникающий в начале сегмента ST (сразу после комплекса № 17), также не проводится по той же причине. Небольшое удлинение интервала PR наблюдается после многих ЖЭ из-за явления «скрытой проводимости», но нет никаких доказательств какой-либо АВ-блокады! Теперь, когда мы знаем, какие комплексы являются суправентрикулярными (помечены буквой «S»), а какие - желудочковыми (помечены буквой «V») - мы можем легче следовать обоснованию д-ра Смита, почему это не острый ИМпST.

АЛЦ: интерпретировать комбинацию комплексов 5, 6, 7 непросто. Это ЖЭ-ПЭ-ЖЭ, т.е. 3 эктопических комплекса. Это не пробежка тахикардии, а видимо, все-таки группа из 3-х экстрасистол разного происхождения. Вероятно, их лучше не классифицировать, как групповые, а просто описать как единичную комбинацию 3-х экстрасистол.