ГЛЖ с ожидаемыми нарушениями реполяризации или острый ИМО?
Оригинал - см. здесь.Пациент с СД жалующийся на острую боль в груди.
Вот его ЭКГ в приемном:
- В отведениях от конечностей имеются амплитудные признаки ГЛЖ, с зубцом R 17 мм в aVL и глубоким зубцом S в нижних отведениях.
- При таких больших амплитудах можно ожидать какие-либо нарушения реполяризации.
- Действительно, в aVL есть небольшая депрессия ST (дискордантная высокому зубцу R), по-видимому, не пропорциональна амплитуде R.
- Имеется нижняя элевация ST, но зубцы S также имеют высокую амплитуду.
- Это нижний ИМпST? Или ГЛЖ с ожидаемыми нарушениями реполяризации?
Комментарий
На мой взгляд, нижняя элевация ST непропорциональна зубцу S. Это, однако, субъективное мнение, поскольку у меня нет никаких основанных на научных данных правил. Если вы измерите, то элевация ST в точке J относительно PQ-соединения составит 2,5-3,0 мм . При амплитуде зубца S 17 мм это соотношение составляет 14,6 - 17,6%. Без каких-либо официальных данных исследований, подтверждающих мое мнение, я говорил, что при ГЛЖ соотношение, превышающее 15%, является ненормальным и крайне подозрительным для ИМпST. (Статья Армстронга, которая отстаивает 25% в V1-V3 для переднего ИМ, имеет серьезные недостатки и не должна использоваться, см. мои комментарии внизу страницы и соответствующий пост).Вот прекрасный пример отведений от конечностей при ГЛЖ с нижним псевдоИМпST. (Спасибо Life in the Fast Lane за иллюстрацию).
- Обратите внимание на высокую амплитуду. Обратите внимание, что в III имеется элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL.
- Соотношение в III составляет 1 мм, делить на 17 мм = 6% Это нормально.
-
- ГЛЖ
- Аневризма ЛЖ
- БЛНПГ
- WPW
Продолжение:
В данном случае была ЭКГ, которая была зарегистрирована накануне, когда у пациента была гипергликемия.
- В нижних отведениях НЕТ отклонения ST.
2-я ЭКГ ЭКГ:
-
- Похоже, элевация ST уменьшилась.
Первый тропонин был 0,048 нг/мл (URL=0,030), что свидетельствует о том, что это действительно положительный результат, предыдущие тропонины были менее 0,010 нг/мл (необнаруживаемый).
Креатинин был около 270 мкмоль/л, а СКФ довольно низкая. Из-за этого у интервенциониста возникла соблазн использовать только медикаментозную терапию, чтобы не повредить почки. Хотя контраст, используемый для компьютерной томографии, вероятно, вызывает незначительное повреждение почек с низкой СКФ или вообще не приводит к его повреждению, ангиография, особенно с ЧКВ, использует гораздо больший контраст и может действительно привести к нефропатии.
Результаты
Ангиограмма показала сужение правой коронарной артерии (ПКА) с кровотоком TIMI III и вероятной разорвавшейся бляшкой, но не достоверно. ПКА имеет несколько задне-боковых ответвлений. Наиучшая стратегия управления была далеко не ясна. Было желание не давать слишком много контраста из-за боязни почечной недостаточности. В качестве основного действия рассматривалась медикаментозная терапия.В конечном счете, было предпринято вмешательство, но возникло осложнение: либо расслоение, либо образование тромба стента с уменьшением потока до TIMI-1. Чтобы исправить ситуацию, вмешательство было продолжено и использован эптифибатид (ингибитора GP IIb-IIIa).
Вот ЭКГ после стентирования:
- Нижние сегменты ST тепрь действительно выглядят ишемическими, с выпуклостью вверх. Также имеется терминальная инверсия зубца Т, соответствующая реперфузии.
- Зубцы Т в V2 и V3 намного больше, что указывает на реперфузию задней стенки.
Вот еще одна ЭКГ чуть позже:
- Реперфузионные зубцы T (инвертированные) во II, III, aVF, с реципрокными положительными зубцами T в aVL.
- В настоящее время в V2 и V3 имеются большие T-волны - это явно реперфузионные T-волны задней стенки.
Но поскольку кривая ЭКГ записана с передней стенки, реципрокный отрицательный потенциал ДОБАВЛЯЕТСЯ к положительным зубцам передней стенки, а результатом является очень большой зубец T в передних прекардиальных отведениях.
Прочитайте эту статью о задних реперфузионных зубцах.
Профиль тропонинов
ЭхоКГ:
Нарушение движения нижней стенки и некоторой части нижнеперегородочной области с инфарктом в русле задней нисходящей артерии (ветвь ПКА). В одной из проекций также имеется некоторый нижне-боковой гипокинез, но это менее убедительно.Вот часть обсуждения из одного из сообщений:
Применимо ли правило «Смита-Сгарбосса» для элевации ST при ГЛЖ?
Подобно передней элевации ST, наблюдаемой при БЛНПГ, степень элевации ST в отведениях V1-V3 пациентов с ГЛЖ обычно пропорциональна глубине предшествующего зубца S. В случае БЛНПГ было показано, что элевация ST, превышающая 25% глубины предшествующего зубца S, непропорционально высока и идентифицирует острую коронарную окклюзию с превосходной специфичностью. Может ли это работать при ГЛЖ?
Один ретроспективный анализ Armstrong et al. предположил, что при ГЛЖ, наличие элевации ST в V1-V3, которая превышает 25% предшествующего комплекса QRS, может быть точным средством исключения острой коронарной окклюзии и достаточно чувствительным для ее выявления.
Комментарий Смита: в статье Армстронга не было подходящих методов для изучения этого. Подходящими методами было бы взять последовательные ЭКГ с высокими амплитудами и подъемом ST, разделить их на таковые с окклюзией ПМЖВ и без нее, и посмотреть, каковы различия в соотношении ST/S. Я пытался изучить эту тему дважды и потерпел неудачу, потому что очень мало случаев высокой амплитуды в V1-V4 и окклюзии ПМЖВ.
Что наиболее важно, поскольку элевация ST при ГЛЖ редко превышает 4 мм по амплитуде, критерий 25%, вероятно, малочувствителен. Например, у пациента с зубцом S глубиной 30 мм значение элевации ST должно превышать почти 7 мм.
Комментарий Кена Грауера, MD
Я обнаружил, что этот сложный случай, иллюстрирует для меня, насколько сложной может быть попытка оценить серийные ЭКГ для тонких признаков острой ишемии у пациентов как с ГЛЖ, так и с небольшой вариабельностью в морфологии QRST от записи к записи.- Я ограничиваю свои комментарии первыми тремя ЭКГ, записанными у этого пациента, которые для ясности я собрал на рис. 1.
- Ключ к сравнению последовательных ЭКГ - оценить любые различия в морфологии QRS и сегмента ST - зубца T между одной записью и последующей, а затем попытаться определить, являются ли такие различия следствием острых изменений или могут ли они быть вызваны другими факторами (т. е. смещением оси во фронтальной плоскости; изменением положения электродов; или другими неишемическими, трудно определяемыми количественно). Согласно доктору Смиту, некоторые из этих оценок, по общему признанию, субъективны без четкой ссылки на правило, основанное на научных данных.
- При оценке серийных ЭКГ пациента я предпочитаю начинать с полной систематической интерпретации любой из ЭКГ в группе. Затем я последовательно, по каждому отведению сравниваю каждую из оставшихся ЭКГ в группе.
=================
Мои мысли по ЭКГ № 1:
- Я думаю, что наиболее логично в этом случае начать с исходной ЭКГ, записанной при поступлении у этого больного диабетом с новой болью в груди. Имеется довольно регулярный синусовый ритм около 80-85 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) имеют нормальную продолжительность.
- Ось - ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 заметно отклонена влево (около -40°) - в соответствии с блокадой передней ветви.
- Увеличение полостей - в V1 имеется глубокая отрицательная компонента зубца P. Это может соответствовать увеличению левого предсердия. Амплитуда QRS на ЭКГ №1 резко увеличена, что удовлетворяет амплитудным критериям ГЛЖ за счет: 1) находок в отведении aVL (R в aVL ≥12 мм); 2) по критериям Корнелла (сумма R в aVL + S в V3 ≥20 мм [женщина] или ≥28 мм [мужчина]) - и, 3) по критерию Пегуэро (самый глубокий S в любом отведении от грудной клетки + S в V4 ≥23 мм [женщина) ] или 28 мм [мужчина]). Картина ST-T в отведении aVL соответствует, по крайней мере, морфологии «эквивалента дперегрузки».
- Зубцы Q - Небольшие и узкие перегородочные зубцы q в отведении aVL.
- Прогрессия зубцов R - отведение V2 выглядит «неуместно». Весьма необычно, если за полностью негативным V1 сразу следует почти полностью положительный комплекс в отведении V2, только для того, чтобы вернуться к комплексу QRS с преобладающей отрицательностью в отведении V3. Я подозреваю, что это такая необычная последовательность развития зубца R произошла из-за какой-то технической ошибки (возможно, неправильное расположение электродов).
- Сегмент ST и зубец T - Очевидно, что в каждом из 3 нижних отведений имеется около 2 мм подъема ST в точке J, хотя она выглядит в виде вогнутости (= конфигурация «улыбки», выпуклостью вниз). В других отведениях aVL и V2, ST-T выглядит плоским. Инверсия зубца Т в отведении V1 не обязательно является ненормальной и картина ST-T в отведениях V3-V6 не выглядят ненормальными, учитывая увеличенную амплитуду QRS.
- Я думал, что с записью возникла техническая проблема (т. е. отведение V2 выглядит неуместно), и это могло явно повлиять на картину в грудных отведениях.
- Наблюдается резкое увеличение амплитуды QRS (~ 30 мм зубца S в V3 + много перекрытий зубцов S в V4 и R в V5), а картина ST-T в отведении aVL соответствует «эквиваленту перегрузки» - так у этого пациента выраженная ГЛЖ.
- Я вижу элевацию ST до 2 мм в точке J в каждом из нижних отведений - но я думал (= мое мнение), что форма ST-T в нижних отведениях не обязательно была ненормальной, учитывая выраженную ГЛЖ, а отсутствие четкого доказательства острого вовлечения задней стенки (или, также важно, явные доказательства участия в любой из 9 других отведений) заставили меня сомневаться в том, что ЭКГ №1 отражает что-то большее, чем выраженная ГЛЖ + блокада передней ветви.
Мои мысли об ЭКГ № 2:
- Мне кажется, что ЭКГ № 2 (записанная накануне, когда у пациента была гипергликемия) - скорее сбивает с толку, чем просвещает (= мое мнение).
- Морфология QRS в отведениях от конечностей практически идентична (т.е. отчетливая левая ось с блокадой передней ветви). Тем не менее, есть некоторые изменения в картине грудных отведений: 1) Переходная зона на ЭКГ № 2 поздняя (между отведениями V5-V6, тогда как она была между V4-V5 на ЭКГ №1); и, 2) амплитуда QRS на ЭКГ №2 все еще удовлетворяет вольтажным критериям ГЛЖ, но не так драматично, как это было на ЭКГ №1. Важно обращать внимание на потенциальные различия в морфологии QRS между сравниваемыми записями, так как значительное смещение оси во фронтальной плоскости и/или изменение положения электродов на груди иногда может заметно затруднить определение того, отражают ли различия в картине ST-T острые изменения по сравнению с изменением условий регистрации. Я не решил, что различия морфологии QRS между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 достаточно, чтобы изменить мою оценку изменений ST-T.
- Различия между ST-T на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 - Элевация ST в нижних отведениях, наблюдаемое на ЭКГ №1, является явно новой по сравнению с ЭКГ №2, записанной днем ранее. Тем не менее, сегмент ST отчетливо выпуклый в отведении II ЭКГ № 2; выпуклый и слегка приподнятый и в отведении V2 и демонстрирует прямой подъем сегмента ST в отведениях V3-V6 на ЭКГ №2, что для меня выглядит более остро, чем более доброкачественная картина выпуклостью вниз, наблюдаемая в этих же отведениях на ЭКГ №1. Так что в некотором смысле - картина ST-T на ЭКГ № 2 (записанная днем ранее) выглядела для меня более тревожно, чем ЭКГ № 1 (= мое мнение).
Мои мысли об ЭКГ № 3:
- Сравнение морфологии QRS на ЭКГ № 1 по сравнению с ЭКГ № 3 дает довольно похожую картину (не более, чем минимальные различия в грудных отведениях). Рассматривая все 12 отведений на обеих записях - я не был убежден, что между этими двумя ЭКГ произошли существенные острые изменения ST-T (= мое мнение).
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КОММЕНТАРИЙ: 4-я и 5-я ЭКГ этого пациента (показаны ранее) - четко подтверждают развитие острого события. Целью моего обсуждения было просто показать, насколько сложной может быть оценка последовательных записей, особенно при наличии ГЛЖ и других незначительных отличий от одной записи к другой.
- P.S .: Оказалось, что на всех 3-х ЭКГ на рисунке 1 комплекс QRS в отведении V2 выглядит весьма необычно. Следует отметить, что на 4-й ЭКГ этого пациента (= ЭКГ после стентирования) прогрессия зубца R в грудных отведениях выглядела очень по-разному из-за артефактов (и нормально!) и заметно отличалась на 5-й (последней) ЭКГ. Поэтому - мне интересно, как бы выглядела истинная прогрессия зубца R у этого пациента, если бы ЭКГ была выполнена с точно выверенным положением записывающих электродов...
Комментариев нет:
Отправить комментарий