30-летняя женщина с болью в груди и «нормальной ЭКГ» по оценке компьютера

30-летняя женщина с болью в груди и «нормальной ЭКГ» по оценке компьютера

Оригинал - см. здесь. Случай описан двумя парамедиками из Великобритании.

Собственно клиническая ситуация

30-летняя женщина пожаловалась на боль в груди и вызвала «скорую».
Бала зарегистрирована догоспитальная ЭКГ 12 отведений:

Рис. 1. Догоспитальная ЭКГ 30-летней пациентки.

Как вы можете заметить, интерпретация компьютера «Нормальная ЭКГ», а что думаете Вы?
Этот молодой, но очень проницательный медицинский работник заметил, что зубец Т в V4 слишком высок для такой амплитуды QRS. Это очень ненормально. Но компьютеры не запрограммированы на поиск всех аномалий, в том числе многих опасных. И это один из таких случаев.

Как насчет элевации ST?

Имеется (компьютерные измерения напечатаны сбоку на увеличенной ЭКГ) элевация ST в V2 и V3 более 1 мм, но не 1,5 мм, которые подходят как критерий «ИМпST» у женщин.

Поэтому, вам нужно решить, является ли данная элевация  ST нормальным вариантом или она произошла из-за ишемии. Обычный вариант элевации ST всегда сопровождается хорошей прогрессией зубца R, а здесь R в V4 составляет всего 3 мм.

Если мы используем формулу из трех переменных, при элевации ST60 в V3 = 2 мм, QTc = 413 и амплитуде R в V4 = 3 мм, то получим значение 25,8, что явно указывает на окклюзию ПМЖВ.

Формула с 4-я переменными, которая включает амплитуду QRS в V2, оказывается равной: 20,6 (наиболее точное пограничное значение составляет 18,2), поэтому обе формулы указывают на окклюзию ПМЖВ.

Зубец Т в V4-V6 никогда не должен быть выше, чем зубец R, который должен быть даже намного более высоким.

Они должны выглядеть так:

Рис. 2. Нормальная морфология Т в V4-V6.

Продолжение:

Из-за этого гигантского T медик продолжал записывать серийные ЭКГ в течение следующих 20 минут:

Рис. 3. Последующая ЭКГ.

Сейчас в III отведении наблюдается тонкая депрессия ST, которую "увидел" даже компьютер.

Рис. 4. Еще одна ЭКГ.

Отчетливая элевация ST в I, aVL, V4-V6, с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF.

Рис. 5. Последняя ЭКГ.

Очевидная проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Пациентку доставили сразу в рентгеноперационную; была открыта и стентирована окклюзия ПМЖВ.

Мы не смогли получить какую-либо другую информацию, такую как тропонины или эхо.

Вопрос: Считаете ли Вы приемлемым, чтобы ЭКГ, которую аппарат расценил как  «нормальную», не перепроверял квалифицированный специалист?

Эта молодая женщина с болью в груди будет расценена как имеющая "очень низкий риск" и будет наблюдаться в течение многих часов до "убедительных" признаков ишемии, а вернее пока у нее не разовьется остановка сердца или она не потеряет половину миокарда.

Комментарий АЛЦ

Вопрос, который часто задает врач, не имеющий непосредственного доступа к ангиохирургической помощи: вы бы провели тромболизис такому пациенту?

АЛЦ: Данных о тромболизисе в таких ситуациях нет, поэтому отвечаю «нет»!
Также, многие врачи говорят, что они никогда не могли убедить «принимающую сторону» действовать в соответствии с предполагаемой окклюзией. Я поясняю, что ответом на такую ​​ЭКГ является не экстренная ангиография, а интенсивная оценка состояния: серийные ЭКГ и УЗИ, так так вы будете «натыкаться» на ложные случаи. Я постоянно указываю, что дилемма «ИМпST-ИМбпST» вредна. Другие, такие же вредные дилеммы: 1) Выполнить ли экстренную ангиографию или нет; и 2) проводить тромболизис или нет! Есть золотая середина: интенсивно обследовать, а не просто «исключить инфаркт миокарда» с помощью биомаркеров: они станут положительными только тогда, когда станет слишком поздно.

Хочу пояснить:

В этом случае имеется «куча» важных нюансов! Взгляните еще раз на 1-ю ЭКГ!

1) Следуя доктору Смиту, зубец Т в отведении V4 не является «нормальным». Он не только «слишком высокий» для предшествующего QRS, но и «слишком массивный» (т. е. T в V4 «непропорционален» комплексу QRS в этом отведении).

2) Несмотря на молодой возраст - около 30 лет, у этой пациентки появились новые боли в груди. Это означает, что НУЖНО оценивать остальную часть ЭКГ с особой тщательностью, учитывая очевидный вывод о том, что ST-T в отведении V4 не является нормальноым.

3) Всегда смотрите «соседей» (т.е. соседние заинтересованные отведения). Это означает, что всякий раз, когда вы видите потенциальные изменения ЭКГ в одном отведении, внимательно обследуйте отведения, которые «смотрят» на смежные/соседние области миокарда. В данном случае, соглашаясь с тем, что ST-T в отведении V5 не изменен - в контексте аномального зубца T в отведении V4, зубец T в отведении V3 выглядит весьма подозрительно. То есть, этот T в V3 выглядит немного выше и шире, чем я бы ожидал. Совершенно понятно, если бы я только только V3, это не убедило меня с существенном нарушении, но в КОНТЕКСТЕ нарушений ST-T в отведении V4 у пациента с новой болью в груди я подозреваю, что отведение V3 демонстрирует аналогичное потенциально острое явление, которое, как мы подозреваем, происходит в отведении V4.

4) Нижние отведения на этой ЭКГ явно НЕ «нормальны». Нарушения неуловимы, но даже артефакт изолинии в отведениях III и aVF их не прячет. Опять же, глядя изолированно, я не ожидал бы острого события при такой картине в отведениях II, III, aVF. Но в КОНТЕКСТЕ пациента с болью в груди + явно ненормальная форма Т в V4 + подозрительный зубец Т в V3, тогда уплощение сегмента ST в отведениях III и aVF НЕ является «нормальным» и может представлять ранние реципрокные изменения.

Заключая: По этой единственной ЭКГ я совершенно не был уверен в том, что у такой молодой пациентки имеется острое событие и у нее «собрался развиться» острый передний ИМпST. Но грамотный клиницист должен последовать примеру бдительных специалистов из этого случая, на основании этой ЭКГ резко подняв уровень подозрений, а затем подтвердив это в течение последующих минут последовательными записями.

ПРОСЬБА/ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Пожалуйста, не «зацикливайтесь» на «миллиметровых критериях» решая, является ли то, что Вы видите на ЭКГ острым ИМ! Гораздо важнее морфология и клинический контекст, нежели количество «попугаев» элевации.

Врач кардиолог центра и врач скорой помощи...