Клинический разбор: заостренные зубцы T, ишемия vs гиперкалиемия vs нормальный вариант реполяризации

Клинический разбор: заостренные зубцы T, ишемия vs гиперкалиемия vs нормальный вариант реполяризации

ВОПРОС: Интерпретируйте ЭКГ стандартную ЭКГ ниже, записанную у пожилого пациента с массой проблем со здоровьем (и принимающих несколько лекарственных препаратов).

• Клинически - Что, по вашему мнению, происходит?
• Имеются ли на ЭКГ признаки ишемии? (Что должно произойти, чтобы вы смогли ответить на этот вопрос?)

ЭКГ пожилого пациента.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Частота, ритм, интервалы, ось

• Ритм синусовый с частотой чуть менее 100 в минуту (RR составляет 3 клетки по 0,2 с, т.е. 0,6 с.)
• Интервалы PR и QRS нормальные. QT на вид, составляет примерно половину интервала R-R, так что он находится где-то в пограничных значениях.
• Ось отклонена. Небольшая амплитуда, но преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении I указывает на отклонение электрической оси вправо (не менее +100°).

Изменения Q-R-S-T

• Нет увеличения полостей.
• Создается впечатление, что имеются зубцы Q в отведениях I, aVL и комплекс QS в V1, V2.
• Переходная зона может быть расположена позднее ожидаемой, так как QRS становится более положительным только в отведении V5.
• Однако наиболее значимой находкой являются очень высокие, пикообразные зубцы Т с узким основанием (картина «Эйфелевой башни») в нескольких прекардиальных отведениях (рис. 2). Такая находка уверенно предполагает гиперкалиемию. Кроме того, имеется выраженная инверсия «заостренных» зубцов Т в отведениях III и aVF, а в нижних и переднебоковых отведениях наблюдается горизонтальная депрессия сегмента ST.

Увеличенный фрагмент исходной ЭКГ . Картина зубцов Т в виде «Эйфелевой башни» при гиперкалиемии.

Клиническая подсказка: ЭКГ является чистым отражением электрической активности сердца. Трудно выяснить клиническое значение отклонения ЭОС вправо и депрессии ST / инверсии зубца T, наблюдаемых здесь, с учитывая «деформацию» всей ЭКГ имеющейся гиперкалиемией. Никто не прочитает «правдивую» историю ЭКГ, пока электролитное нарушение (и изменения ЭКГ, связанные с гиперкалиемией) не будут «починены».

• Отклонение электрической оси, расширение QRS с изменениями в морфологии QRS и пикообразная инверсия зубца Т - это примеры изменений ЭКГ, которые могут быть просто вызваны гиперкалиемией.

Изменения ЭКГ при гиперкалиемии

В целом - ЭКГ хорошо коррелирует со степенью повышения уровня калия в сыворотке (рис. ниже).

Изменения ЭКГ при повышении уровня сывороточного калия.

• Панель A - демонстрирует нормальную волну ST-T.
• Панель B - Заостренный зубец Т - самое раннее изменение при гиперкалиемии.
• Панель C - зубец Т становится выше и достигает максимума (K⁺ до 7-8 ммоль/л); он выглядит почти как Эйфелева башня (высокий, остроконечный, с узким основанием), в отличие от зубца Т, который иногда наблюдается у здоровых людей (нижний правый прямоугольник на рисунке выше), при котором зубец Т закруглен, его стороны не симметричный, и он имеет широкое основание.
• Панель D - амплитуда зубца P уменьшается, интервал PR удлиняется, также расширяется и QRS (K⁺ > 8 ммоль/л).
• Морфология, показанная на панели E - исчезают зубцы P (синовентрикулярный ритм), а морфология QRS становится синусоидальной (K⁺ до 10 ммоль/л). При таких изменениях обычно развивается фибрилляция желудочков.

--------------------------------

Заключение

Все, что приводит к появлению высоких, остроконечных зубцов Т, не обязательно является гиперкалиемией! Вместо этого, выявление таких пикообразных зубцов T должно подтолкнуть к рассмотрению дифференциального диагноза трех возможных причин вместе с клинической ситуацией (как и с конкретными особенностями ЭКГ), которое даст КЛЮЧ к тому, какая из трех причин реально присутствует.

Гиперкалиемия - подозревается как ГЛАВНАЯ причина пикообразных зубцов Т, когда клинические условия могут привести к гиперкалиемии (то есть почечная недостаточность, сахарный диабет, диализ, истощение объема, ацидоз, препараты, задерживающие калий, калиевые добавки ...)  и когда зубцы Т высокие с узким основанием, с отчетливым крутым подъемом и почти таким же крутым спуском (что показано на рисунках выше).

Нормальный вариант (нормальный вариант реполяризации) подозревается в случае, когда пикообразный зубец Т имеет более округлую вершину с ассиметричным подъемом и спуском и более широкое основание, особенно если пациент в целом здоров и без какой-либо видимой причины для гиперкалиемии.
Ишемия - хотя это гораздо менее распространенная причина пикообразных зубцов Т, чем гиперкалиемия и нормальные варианты реполяризации, следует учитывать, что при выявлении на ЭКГ высоких пикообразных зубцов Т в передних отведения иногда может иметься ишемия миокарда (в области задней стенки левого желудочка). Помните, что ишемия является возможной причиной пикообразных зубцов Т в отведениях V1, V2, V3, если у пациента с известным (или подозреваемым) изменением коронарной артерии возникает боль в груди, особенно, если есть другие признаки, позволяющие предположить ишемию или инфаркт (т. е., нижняя инверсия зубца Т или депрессия ST). Если говорить предельно точно, то пикообразные Т в V1-V3 появляются при задней реперфузии!

Пример задней реперфузии и высоких пикообразных зубцов Т у пациента с верифицированной реперфузией огибающей артерии.
Обратите внимание на гораздо меньшую распространенность остроконечных зубцов Т, а также на отсутствие прямых признаков ИМ!

Ответы на несколько заданных мне «в классе» вопросов, касающихся исходной ЭКГ

Вопрос 1. Вы так и не продиктовали нам заключение по первой ЭКГ!
Ответ: Гиперкалиемия и есть заключение. К сожалению, при уверенности в гиперкалиемии вы больше не можете быть уверены ни в каких изменениях и совершенно бессмысленно их описывать! Для того, чтобы «разобраться» с изменениями ЭКГ - необходимо скорректировать уровень калия максимально быстро! Это особенно верно при тяжелой (расширение QRS, блокады, отсутствие P) гиперкалиемии. Вы не можете быть уверены ни в одном пункте описания, даже в наличии, либо отсутствии синусового ритма! Только «тяжелая гиперкалиемия».

Вопрос 2. Я немного обеспокоен элевацией ST в aVR и V1 и реципрокной депрессией в нижних отведениях. Разве это не может быть окклюзией левой главной коронарной артерии?
Ответ: Вопрос относится к «Клинической подсказке», которую я представил выше, а именно, что, несмотря на МАССУ потенциально опасных изменений на этой ЭКГ (ишемия/инфаркт) - в свете гиперкалиемии - «никаких правил НЕТ!» - пока вы не устраните гиперкалиемию. Клинически - уместно взять тропонины и наблюдать динамику ЭКГ, но не следует делать никаких выводов о морфологии QRST до тех пор, пока гиперкалиемия не разрешится.

Вопрос 3. Если это так, то также до коррекции Калия нельзя доверять никаким другим изменениям? Что поднимает следующий вопрос, скажем, что у этого пациента имеются нарушения сознания (или это ритм после остановки сердца) и пациенту болюсно был введен глюконат кальция для эмпирического лечения гиперкалиемии. С какого момента можно доверять изменениям ЭКГ? Нормализация уровня калия в сыворотке?
Ответ: ДА. Пока вы не исправите электролитный дисбаланс, вы НЕ сможете «доверять» другим изменениям ЭКГ, которые могут быть. У вас даже может возникнуть подозрение, что происходит что-то «нехорошее» ... но вы не можете быть уверены, пока K⁺ не будет восстановлен. В данном случае, есть небольшая хитрость - не все имеет значение, потому что вы ведь не собираетесь направить пациента с такими зубцами T на ангиографию?

Вопрос 4. Зубцы Q (в отличие от q) имеются в обоих высоких боковых отведениях, как и в остроконечный зубец Т ... Я рассматривал бы старый высокий боковой ИМ, так как у пациента, вероятно, имеется ИБС и многососудистое поражение?
Ответ: При гиперкалиемии ничего не имеет значения. Вы должны повторить ЭКГ после того, как вы скорректируете K⁺, чтобы знать это наверняка...

Вопрос 5. Я присутствовал при выполнении теста с дозированной физической нагрузкой одной из своих пациенток, ее ЭКГ была нормальной до фазы восстановления, когда вдруг зубцы Т в V5 и V6 стали намного выше, чем обычно. Сейчас я думаю, могла ли это быть гиперкалиемия?
Ответ: Неплохой вопрос, относящий обсуждение к важному моменту. Во-первых, я предполагаю, что вы изначально НЕ подозревали гиперкалиемию, потому что в противном случае вы бы НЕ сделали делать нагрузочный тест этой пациентке? Это важно - потому что гиперкалиемия обычно возникает в результате ограниченного числа причин (то есть, прием K⁺-сберегающих препаратов; обезвоживание; патология почек; ацидоз; травма; сахарный диабет; диализ). В большинстве случаев, если нет предрасполагающей причины (причин) - остроконечный зубец Т не связан с гиперкалиемией ... Другой момент, о котором следует знать, что развитие очень высоких остроконечных зубцов Т, особенно во время восстановления - НОРМАЛЬНЫЙ ответ на физическую нагрузку у в остальном здоровых лиц без патологии сердца (и с нормальными электролитами). Что почти навернякаи произошло в вашем случае.

Вопрос 6. Пожалуйста, укажите амплитуду зубца Т после которой можно сказать, что он высокий.
Ответ: абсолютное значение амплитуды в мм, определяющее зубец T как «высокий», не существует. Вместо этого предлагается относительное описание, основанное на общей картине ЭКГ и морфологии QRS в 12 отведениях. В нашем примере не должно быть никаких сомнений в том, что зубец Т в отведении V2 непропорционально высок по сравнению с комплексом QRS. То же самое в V3, но в несколько меньшей степени. Надеюсь, что объяснил.

Вопрос 7. Я немного не понял, на первой ЭКГ пациента его сегмент ST в V3-V5 - отчетливо плоский (как полка) и длинный. Насколько я помню - это не является признаком повышения калия. С чем еще это может быть связано?
Ответ: Потрясающе! Реально молодец. Чаще всего - это частое сопутствующее электролитное нарушение - ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ! Гипокальциемия усиливает токсичность калия и ЭКГ-изменения при гиперкалиемии. Гипокальциемия + к гиперкалиемии часто возникает у пациентов на длительном диализе!