Боль в груди и элевация ST выпуклостью вверх в грудных отведениях

Боль в груди и элевация ST выпуклостью вверх в грудных отведениях

Оригинал - см. здесь.
Мужчина 30 с чем-то лет с анамнезом тревожного расстройства, бронхиальной астмы и злоупотреблением алкоголя, пожаловался на боль в груди в течение последней недели. Пациент решил, что у него обострение астмы с хрипами. Впоследствии у него появились лихорадка и озноб, а затем боль в груди слева, связанная с кашлем. В дальнейшем дыхание улучшилось, а симптомы ОРВИ стали разрешаться. Однако сегодня, около 13:45, у него развились постоянные боли в груди, иррадиирующие в левую руку. Он утверждает, что боль сейчас стихает. Также его беспокоили «качка и головокружение», которых сейчас больше нет. Он отрицает сопутствующую одышку, потливость, онемение, покалывание. Начало боли было во время подметания пола на работе. В день обращения он без труда смог проехать на велосипеде.
Нет «сердечного» анамнеза, не курит, в данный момент алкоголь не употребляет, нет венозного тромбоза в анамнезе. Нет отеков на ногах. Нет факторов риска для ИБС.
Вот его ЭКГ:

ЭКГ мужчины 30 лет при поступлении.

• Имеется выпуклостью вверх элевация ST до 2,5 мм в V2.
• Как правило, элевация ST выпуклостью вверх в любом из отведений V2-V6 является ненормальной находкой и определенно наводит на мысль на ишемию (передний инфаркт миокарда, окклюзия ПМЖВ).

Как всегда, вероятность претестовая вероятность является критической. И претестовая вероятность у этого пациента была крайне низкой.
При наличии элевации выпуклостью вверх нельзя использовать формулу для дифференцировки «Нормального Варианта Элевации ST» (часто вспоминается как ранняя реполяризация). Однако, если кто-то решил это провести, то вот результат:

• QTc = 428 мс
• Элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 (STE60V3) = 2,5 мм
• Амплитуда R в V4 (RAV4) = 12 мм
• Общая амплитуда QRS в отведении V2 (QRSV2) = 25 мм

Значение формулы для 4-х переменных = 17,92. Это ниже предела для окклюзии ПМЖВ (18,2), но не намного, поэтому нужно быть крайне осторожным.
Была доступна предыдущая ЭКГ. Я не видел ее, пока не сел написать это сообщение:

Предыдущая ЭКГ пациента.

Имеется динамика. Это важно?

Хотя поиск сравнение со старой ЭКГ может быть очень полезным, он не является надежным.

Kambara H et al. (см. ниже) показал, что ранняя реполяризация является динамичным феноменом.

Итак, мы выполнили прикроватное эхо:

Прикроватное эхо. Парастернальный вид по короткой оси показывает отличную сократимость передней стенки.

Последующая ЭКГ примерно через час на фоне продолжающейся боли в груди:

ЭКГ через час на фоне сохраняющейся боли в груди.

Теперь в V2 виден RSR', но зубец P полностью инвертирован, поэтому RSR' появился из-за слишком высокого размещения электродов.
Нет эволюции, нет доказательств ИМО / ИМпST.

• • QTc = 419
  • STE60V3 = 4,5
  • RAV4 = 19
  • QRSV2 = 17,5

Значение формулы в данный момент = 18,83 (теперь это соответствует окклюзии ПМЖВ)
К этому времени лаборатория дала первый тропонин I, который оказался ниже уровня определения, т.е. ниже 0,010 нг/мл, что при наличии острой боли в груди можно было ожидать при ИМО. Тем не менее, у этого пациента боль в груди была очень продолжительна.
Таким образом, мы ждали другого результата, но тропонин, взятый через 2 часа, был все еще меньше 0,010 нг/мл.

Следовательно:

1. 1-я ЭКГ имеет ложноположительную выпуклую элевацию ST.
2. 2-я ЭКГ дала ложноположительную формулу с 4-я переменными.

Я выписал пациента домой после исключения других серьезных причин для боли в груди.

Баллы обучения:

1. Скептически относитесь к явно положительной ЭКГ, когда предтестовая вероятность крайне мала. (Не будьте скептиками, если ЭКГ однозначно положительна!)
2. Хотя при острой боли в груди решение о реперфузии не зависит от уровня тропонина, необнаруживаемый тропонин при длительной боли в груди является убедительным доказательством того, что элевация ST не связана с ишемией.
3. Используйте Эхо.
4. Формула может дать ложные срабатывания.
5. Выпуклость редко дает ложные срабатывания.

Ссылки на динамику ранней реполяризации при продолжительном наблюдении

1. Kambara H, Phillips J. Long-term evaluation of early repolarization syndrome (normal variant RS-T segment elevation). Am J Cardiol 1976;38(2):157-61.

Камбара, в своем продольном исследовании 65 пациентов с ранней реполяризацией, обнаружил, что у 20 пациентов имелась нижняя элевация ST, и ни у одного из них не было одновременной передней элевации ST. Элевация в нижних отведениях была менее 0,5 мм в 18 из 20 случаев. Камбара также обнаружил, что у 26% пациентов элевация ST исчезала на последующих ЭКГ, а у 74% степень элевации ST на последующих ЭКГ варьировала.

2. Mehta MC. Jain AC.  Early Repolarization on the Scalar Electrocardiogram.  The American Journal of the Medical Sciences 309(6):305-11; June 1995.

В течение 5 лет были проанализированы шестьдесят тысяч электрокардиограмм. На шестистах (1%) выявили раннюю реполяризацию (РР). Характеристики РР сравнивались с контрольной группой, подобранной по расе, возрасту и полу (93,5% были кавказцами, 77% были мужчинами, 78,3% были моложе 50 лет и только 3,5% были старше 70 лет). Пациенты с РР имели вогнутую элевацию сегмента ST на всех электрокардиограммах (1-5 мВ), которые чаще всего были расположены в прекардиальных отведениях (73%), с реципрокной депрессией ST (50%) в aVR, с засечкой или смазанностью зубца R (56%). Другие находки включали синусовую брадикардию у 22%, более короткий и сниженный интервал PR у 38%, слегка асимметричные зубцы T у 96,7% и волны U у 50%. У шестидесяти пациентов сегмент ST и укороченный интервал QT (83%) нормализовались. Еще у 60 пациентов серийные исследования в течение 10 лет показали исчезновение РР у 18% и периодически наблюдались у остальных пациентов. Авторы делают вывод, что у этих пациентов с РР: 1) было обнаружено преобладание мужчин; 2) заболеваемость у кавказцев была такой же распространенной, как и у чернокожих; 3) пациенты часто были моложе 50 лет; 4) синусовая брадикардия была наиболее распространенной аритмией; 5) интервал PR был коротким и сниженным (депрессия); 6) зубец Т был слегка асимметричным; 7) физические нагрузки нормализовывали сегмент ST; 8) частота и степень элевации ST снижаются с возрастом; 9) возможные механизмы РР - ваготония, симпатическая стимуляция, ранняя реполяризация субэпикарда и различие в  монофазном потенциале действия, наблюдаемого в эндокарде и эпикарде.

Как всегда, Кен Грауер принес нам свой комментарий к этому случаю:

Прекрасный пример доктора Смита о том, как использование других факторов (например, претестовая вероятность; прикроватное Эхо и серийные тропонины) может оказаться неоценимым для исключения острой сердечной патологии.

• Хотя предыдущая ЭКГ и была обнаружена у этого пациента - она, очевидно, не была доступна во время первичного обращения при принятии экстренных решений. Поэтому я сосредоточил свои комментарии на 2-х ЭКГ, которые были выполнены при обращении в клинику (Рисунок 1).

Рисунок 1: В данном случае после обращения были записаны 2 ЭКГ. На рис. 1 не показана предыдущая ЭКГ этого пациента - поскольку эта запись не была доступна во время принятия острых решений (см. текст).

===================

По моему опыту - существует тенденция (даже среди опытных специалистов) перескакивать к определенным изменениям ЭКГ без использования вначале систематического подхода для интерпретации первой ЭКГ, а затем - неспособность использовать сравнение этой записи по каждому отведению с другими ЭКГ. Я обычно начинаю с полной оценки начальной регистрации (= ЭКГ №1, которая размещена вверху на рисунке 1):

• Частота и ритм: синусовый ритм довольно регулярный 65-70 в минуту.
• Интервалы: интервалы PR, QRS и QT все нормальные.
• Ось: небольшое отклонение вправо ~ 100° (т.е. преобладающее отрицательное отклонение в отведении I).
• Расширение камер: Нет.
• Изменения QRST (= волны зубцы Q - нарастание R - изменения ST-T): небольшой зубец Q в отведении III, в отведении V1 имеется комплекс rSR', что согласуется с неполной БПНПГ (узкие QRS; зубцы s присутствуют в обоих отведениях I и V6), переходная зона (т. е. грудные отведения, в которых зубец R становится больше по амплитуде, чем зубец S), не появляется вплоть до отведения V6 (м.б. и в V6 - где глубина S в V6 выглядит как равная по амплитуде зубцу R...). Возможно, наиболее замечательной находкой на ЭКГ №1 является выпуклая/дугой вверх (и вызывающая беспокойство) элевация ST, наблюдаемое в отведениях V2-V6.

Впечатление по ЭКГ №1: Синусовый ритм - правая ось - неполная БПНПГ - смещение переходной зоны далеко влево - элевация ST выпуклостью вверх ST в отведениях V2-V6, хотя и без реципрокных изменений. Претестовая вероятность - низкая в отношении острой сердечной патологии (т. е. относительно молодой возраст этого пациента и наличие в анамнезе острой болезни, сопровождавшейся лихорадкой, а НЕ боли в груди), но чтобы исключить серьезную причину (т. е. миокардит), с учетом элевации ST четко показано дальнейшее обследование.

• При регистрации ЭКГ №1 может быть неправильное положение электрода V3. Это связано с тем, что форма не только комплекса QRS, но и ST-T в отведении V3 другая, чем в соседних отведениях V2 и V4. Фактически, форма и степень подъема ST в отведениях V2, V4 и V5 очень похожи  - поэтому появление картина в V3 просто «не имеет смысла». Тем не менее, общая «тема» ЭКГ № 1 ясна независимо от того, находится ли отведение V3 точно на месте или нет.

===================

Чем выделяется ЭКГ № 2?
На ЭКГ № 2 - также синусовый ритм - отклонение оси несколько вправо - и морфология неполной БПНПГ. Тем не менее, элевация ST явно меньше по сравнению с той, которая была на ЭКГ №1. В чем еще проявляются различия между этими 2 записями? Что может объяснить некоторые из этих выявленных различий?

===================

ОТВЕТ:

Гораздо более вероятно, что при регистрации ЭКГ №2 электроды отведений V1 и V2 были размещены неадекватно высоко на груди. Это видно по тому, что: i) начальный компонент зубца P в V1 и V2 на ЭКГ №2 явно отрицательный (начальный компонент двухфазной волны P на ЭКГ №1 был положительным, а зубец P на ЭКГ №1 был положительным в V2); и, ii) теперь в отведении V2 в ЭКГ № 2 также имеется картина rSr.

• Переходная зона на ЭКГ №2 сильно отличается!!! Обратите внимание, что в отведении V4 уже имеется существенный зубец R, а преобладающим - зубец R явно становится между V4-V5. Напротив, в ЭКГ №1 зубец R нигде не становился преобладающим.

Впечатление по ЭКГ №2: Форма и величина подъема ST-T в отведении V3 на ЭКГ №2 выглядит аналогично тому, как это было в отведениях V2, V4 и V5 на ЭКГ №1. Возможно, что причина меньшей высоты ST, а также формы сегмента ST, который приобрел более доброкачественный вид (т.е. несколько вогнутый) в отведениях V4-V6 на ЭКГ №2, может быть просто вследствие того, что все эти 3 отведения в настоящее время демонстрируют преобладающий зубец R. Вероятно, нет существенного изменения в картине ST-T между ЭКГ №1 и №2.

• ЛУЧШЕЕ доказательство, подтверждающее отсутствие какого-либо серьезного заболевания сердца у этого пациента было получено из комбинации: низкой претестовой вероятности + абсолютно нормальных эхо и отрицательных значений тропонинов. В результате, после кратковременного пребывания, пациент был благополучно выписан из клиники.
• Вполне вероятно, что на обеих записях было смещение электродов при записи - а, вероятно, различия объясняются тем, как были смещены эти грудные отведения. Неспособность распознать такой фейл может привести к неправильному объяснению «изменений» морфологии ST-T между ЭКГ № 1 и 2, как якобы из-за динамических изменений.
• Было бы чрезвычайно полезно у этого пациента после тщательной проверки размещения электродов записать еще одну ЭКГ 12 отведений. Если эта истинная «базальная» ЭКГ (с проверенным расположением отведений) все еще будет демонстрировать вызывающую беспокойство картину реполяризации в виде выпуклой элевации ST - было бы хорошо отметить это в выписке на случай, если пациент еще раз поступит с другим эпизодом боли в грудной клетке.
• Полезный ПРИЕМ для пациентов с необычной/тревожно выглядящей исходной ЭКГ - дать ПАЦИЕНТУ копию ЭКГ из клиники, чтобы они могли затем показать ее медикам в случае последующего обращения в больницу.

Большой THANKS доктору Смиту за демонстрацию этого случая.

==========================

Дополнительно:

• Чтобы получить больше информации по использованию Систематического подхода к интерпретации ЭКГ - НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ.
• Для получения дополнительной информации о распознавании неверного расположения отведений V1, V2 - Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?