Правосторонняя сердечная недостаточность и тахикардия

Правосторонняя сердечная недостаточность и тахикардия

Оригинал - см. здесь.

Мужчина среднего возраста с тахикардией, одышкой и выраженным двусторонним отеком нижних конечностей.

Какой ритм на данной ЭКГ?
Был ледяной шторм, и это был самый напряженный день в истории нашего отделения неотложной помощи из-за падений при гололеде. В тот вечер я принял 12 переломов и находился в постоянном движении. Мне показали эту ЭКГ, я увидел увидел отрицательный компонент зубца P в V1 и сразу же диагностировал синусовую тахикардию.

Я выполнил прикроватное эхо:

Функция ЛЖ была хорошей.

Вы можете увидеть очень большой ПЖ (ближайший к датчику) и ПП (справа).

При аускультации легкие были чистые, а на УЗИ не было В-линий.

Была подтверждена перегрузка объемом:

УЗИ показывает растянутую нижнюю полую вену (НПВ), дополнительно указывая на высокое давление в правых отделах и правостороннюю сердечную недостаточность.

Таким образом, у него была правосторонняя сердечная недостаточность с подострым началом. Если бы я просто внимательно просмотрел его карту, я бы быстро понял, что это не все новая патология, а скорее обострение хронической проблемы.

Не сделав этого, мы решили, что первым номером в списке для дифференциальной диагностики должна быть легочная эмболия и выполнили КТ ангиограмму легких:

КТ показывает массивное правое предсердие и расширенный правый желудочек
Чуть позже я вернулся к первой ЭКГ при поступлении. Еще раз ее покажу:

ЭКГ при поступлении повторно.

По отведению II внизу записи мне внезапно стало ясно, что это трепетание предсердий.

Откуда на этой ЭКГ в предсердном зубце P в V1 взялся отрицательный компонент?

Обычно, один из быстрых способов отличить синусовый ритм от трепетания - это искать двухфазную предсердную волну вверх-вниз (синусовый P) в сравнении с положительной предсердной волной (при трепетании).

Оказывается, в медкарте была предыдущая ЭКГ для сравнения:

Предыдущая ЭКГ.

Имеется явно синусовый, но с преимущественно положительный зубец Р.
Как обычно, он двухфазный, но «положительный» компонент (который является «полузубцом» правого предсердия) намного больше, чем последующее отрицательное отклонение (представляющее левое предсердие).

Почему?

Ответ связан с массивной гипертрофией правого предсердия. Обычно зубец P в V1 является двухфазным. Начальная положительная часть - правое предсердие, а последующая, ​​инвертированная - левое предсердие. В нашем случае, правое предсердие значительно увеличено и приводит к тому, что почти весь зубец Р выглядит положительным.

Еще более усложняет проблему наличие у пациента трепетания предсердий, как в этом случае, когда волна трепетания имеет большой отрицательный компонент из-за увеличения правого предсердия.

Таким образом, морфология предсердного зубца у этого пациента изменена, обманывая врача (этого врача), который полагал, что это был синусовый ритм, когда в действительности это было трепетание предсердий 2:1.

И трепетание предсердий было причиной тахиаритмии и обострения правосторонней сердечной недостаточности у пациента.

Ему потребовался фуросемид и купирование трепетания предсердий.

Стандартное эхо:

• • Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 50-55%.
  • Не выявлено аномалий движения стенок левого желудочка.
  • Небольшая недостаточность митрального клапана.
  • Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 20 мм рт. ст. + Давление в ПП.
  • Расширение  правого желудочка.
  • Выраженное парадоксальное движение перегородки.
  • Снижение систолических показателей правого желудочка.
  • Выраженная недостаточность трикуспидального клапана.
  • Увеличение правого предсердия.
  • На основании картины НПВ, давление в ПП повышено.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Функция ПЖ, вероятно, хуже, чем в исследовании 2016 года. Это выражается:

• • в более выраженным парадоксальным движением перегородки;
  • более низким давлением в ЛА, и наверное, в
  • большей трикуспидальной регургитации.

Стоит запомнить:

При увеличении правого предсердия, трепетание предсердий может давать заметную отрицательную предсердную волну на ЭКГ, имитирующую синусовую тахикардию.

В данном случае у меня появился ряд комментариев. Вместе с Кеном Грауером мы отметим ряд моментов.

Очень полезно иметь как клиническую и эхокардиографическую корреляцию, так и возможность сравнения с ранее записанными ЭКГ. Кен собрал обе ЭКГ из этого случая на одном изображении сопроводив их комментариями.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ (= ЭКГ №1) , записанная при поступлении, в сравнении с предыдущей ЭКГ (= ЭКГ №2) этого пациента (см. текст).

==========================

Итак, предоставляю слово Кену Грауеру:

ЭКГ № 1 (= начальная ЭКГ при поступлении)

Я предпочитаю следующий подход к интерпретации аритмий: 1) сначала оценить гемодинамический статус пациента; и 2) использовать Системный подход к интерпретации аритмии.

• Пациент в данном случае поступил с клиникой острой правосторонней сердечной недостаточности. Но анамнез говорит о том, что, как я предполагаю, не была необходима немедленная кардиоверсия, что означало, что для улучшения оценки клинических параметров, в том числе сердечного ритма, имелось, по крайней мере, «какое-то время».
• Я предпочитаю вот такую шпаргалку для 5 ключевых параметров интерпретации аритмии: «Ищите P, оценивайте Q и ЧРС». Таким образом, мы ищем наличие зубцов P (или признаков предсердной активности, если нет четкого синусового ритма) - оцениваем ширину QRS - и Частоту, Регулярность ритма - и в случае наличия предсердной активности - Связана ли она с последующими желудочковыми комплексами QRS).
• ПОДСКАЗКА № 1: Причина, по которой я предпочитаю системный подход к интерпретации ритма (то есть, НЕ перепрыгивая к конкретному диагнозу, вначале оценить каждый из 5 приведенных выше КЛЮЧЕВых параметров) - в противном случае вы рискуете преждевременно «застрять» на одном диагнозе ритма без учета других возможностей.
• 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров: хотя, на первый взгляд, похоже, что на ЭКГ №1 присутствуют синусовые зубцы P - интервал PR в ритмах с синусовым механизмом активации сердца обычно укорачивается при увеличении частоты сердечных сокращений - однако, похоже, интервал PR для положительного отклонения в отведении II, а также для отрицательного отклонения в отведении V1 относительно длиннее, чем ожидалось бы для синусового ритма с учетом частоты сердечных сокращений. Кроме того, несколько отведений (т.е. все нижние отведения + aVR, V5, V6) предполагают, что может быть предсердно-желудочковая проводимость 2:1. Поэтому в моем первоначальном впечатлении от ЭКГ № 1 я совсем не был уверен, что ритм синусовый.
• Для ритма на ЭКГ №1 трудно точно оценить продолжительность QRS из-за наличия артефактов - и, как мы увидим чуть позже - из-за основного ритма. Хотя я думал, что QRS, по-видимому, имеет как минимум пограничную длительность (то есть около 0,11 с), морфология QRS для меня предполагала суправентрикулярный ритм.
• Ритм на ЭКГ № 1 является регулярным. Я оцениваю частоту желудочковых сокращений около 135 в минуту.
• На какое-то время я отложу 5-й параметр (то есть, связана ли предсердная активность с QRS?).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

То, что мы знаем относительно ритма на ЭКГ № 1 - наличие регулярной суправентрикулярной тахикардии (СВТ) с частотой ~ 135 в мин, без явных признаков синусовых зубцов P. Выявление регулярной СВТ с неопределенной предсердной активностью должно побудить к следующему дифференциальному диагнозу: а) синусовая тахикардия (в конце концов, возможно, отклонения, которые мы видим, это синусовые зубцы P?); б) re-entry СВТ (то есть АВРТ, АВУРТ); в) предсердная тахикардия; и г) трепетание предсердий. Хотя возможны и другие варианты (т. е. re-entry СУ-тахикардия) - вышеперечисленные 4 этиологии составляют подавляющее большинство регулярных СВТ, с которыми сталкиваются врачи неотложной помощи.

• ПОДСКАЗКА №2: На сегодняшний день (!!!) - при всех аритмиях наиболее часто пропускаемый диагноз - трепетание предсердий. Это связано с тем, что волны трепетания могут быть нетипичными по морфологии, а также потому, что волны трепетания могут быть скрыты внутри комплекса QRS и/или ST-T. У взрослых, которых еще не лечили антиаритмическими препаратами (которые могут замедлить скорость), частота трепетания, циркулирующего в предсердиях,  составляет около 300 в мин (обычный диапазон ~ 250-350 в мин). Безусловно, наиболее распространенный коэффициент проводимости в у леченного трепетания предсердий (ТП) = 2:1. В результате, частота сокращений желудочков при нелеченом ТП почти всегда составляет близко к 150 в мин (в пределах ~ 135-165 в мин). Следовательно, ЛУЧШИЙ способ не прозевать ТП - это всегда подозревать его, когда вы видите регулярную СВТ с неопределенной предсердной активностью и частотой, близкой 150 в минуту (то есть частотой между ~ 135-165 в минуту). Это именно та ситуация, которую мы видим на ЭКГ №1.
• ПОДСКАЗКА № 3: Использование измерительных циркулей облегчает диагностику. Распознавание трепетание предсердий - это поиск во всех 12 отведениях признаков предсердной активности. Мы знаем, что отведение II - лучшее отведение для оценки синусового ритма. Следующим лучшим отведением для оценки синусового ритма является отведение V1. При поиске возможного трепетания 2:1 - исходя из личного опыта, лучшими отведениями являются отведения II, III, aVF; aVR и V1. Я обычно вначале смотрю именно эти 5 отведений. После этого - я оцениваю каждое из оставшихся 7 отведений на предмет возможной предсердной активности. Установите ножки циркуля точно на половину интервала R-R. Затем посмотрите, имеются ли отведения, в которых вы можете точно найти 2 отклонения для каждого комплекса QRS.

• На ЭКГ № 1 - в отведении aVF такие отклонения  2:1 видны лучше всего (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 1). Эти отклонения могут быть очень точно отмерены измерительным циркулем. Имеется постоянный интервал PR перед каждым комплексом QRS. Поскольку для каждого QRS есть 2 отклонения - это означает, что предсердная частота = 135 X 2 ~ 270 в мин. В реальности, для предсердной тахикардии такая частота - большая редкость (также как ни один синусовый ритм, как и СВТ с механизмом re-entry не имеют такой высокой частоты) - поэтому ритм на ЭКГ №1 почти наверняка ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. И, если вы несколько отодвинете от себя эту запись - в каждом из нижних отведений, похоже, увидите пилообразную морфологию.
• В подтверждение того, что КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1 действительно указывают на предсердную активность - я провел ряд вертикальных КРАСНЫХ ЛИНИЙ, которые показывают сходные отклонения 2:1 в одновременно записанном отведении aVR и отведении II. Другие отведения, которые, по-видимому, демонстрируют ту же активность 2:1, включают отведения III и, возможно, V5 и V6.
• При необходимости - можно подтвердить диагноз ТП с помощью вагусного маневра или «фармакологического» вагусного маневра (т. е. с использованием аденозина) - но использование измерительного циркуля практически уже подтвердило ваш диагноз!
• По словам доктора Смита - внезапное начало тахиаритмии с результирующим снижением гемодинамически эффективного сокращения предсердия, по-видимому, является причиной ухудшения состояния этого пациента. Менеджмент должен сосредоточиться на конверсии в синусовый ритм.
• P.S .: Вертикальные ПУРПУРНЫЕ линии на ЭКГ №1 показывают, что заметное отрицательное отклонение перед каждым комплексом QRS в отведении V1 не является синусовым зубцом P. Вместо этого он, почти наверняка, является частью волны трепетания.

==========================

АЛЦ

• Типичное трепетание, как в этом случае формируется за счет циркуляции волны деполяризации в правом предсердии вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки. При этом на ЭКГ мы видим классическую «пилу» в виде - короткий подъем (зеленая стрелка на изображении ниже), медленный=длинный спад (красная стрелка).
• Красная часть петли трепетания связана с движением деполяризации в медленной зоне, а ее конечная часть (тонкие красные стрелки) проходит в гипертрофированном миокарде правого предсердия. Вектор ЭДС, в этом случае, почти точно направлен от электрода V1, формируя в конце волны трепетания ЯМКИ, напоминающей левопредсердную полуволну зубца P, имитирующего синусовую тахикардию!

==========================

ЭКГ № 2 (= предыдущая ЭКГ этого пациента)

Есть несколько интересных находок и на базальной ЭКГ этого пациента:

• Четкое наличие синусового ритма (то есть положительные зубцы Р с фиксированным и нормальным интервалом PR в отведении II).
• Расширение QRS в соответствии с морфологией БПНПГ. Вертикальные синие линии в отведении V1 на ЭКГ №2 показывают, что длительность QRS составляет ~ 0,11-0,12 с, что достаточно для соответствия критериям БПНПГ. Обратите внимание на морфологию rSR в отведениях V1 + широкие конечные зубцы S в боковых отведениях I и V6 (внутри синих кружков), что подтверждает диагноз БПНПГ.
• На ЭКГ №2 имеются признаки увеличение правого предсердия! Чаще всего увеличение ПП диагностируется при выявлении высоких, остроконечных и заостренных зубцов Р в нижних отведениях. Однако в некоторых случаях вы увидите только заметную положительную полуволну зубца P в отведениях V1 или V2, которая, учитывая приведенную здесь клиническую историю, является диагностической для увеличения ПП в этом случае.
• Обратите внимание на инверсию зубца Т в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №2 (синие стрелки). Это может отражать «перегрузку» ПЖ - или просто отражать обычно наблюдаемые вторичные изменения ST-T в связи с БПНПГ или представлять «перегрузку» ПЖ + БПНПГ.
• Теперь вернитесь к ЭКГ №1 и еще раз посмотрите на комплекс QRS в отведении V1. Я подозреваю, что на ЭКГ №1 также была БПНПГ, хотя гораздо труднее увидеть ее на ЭКГ №1 из-за артефактов изолинии и волн трепетания.
• Эхо у этого пациента показало значительное увеличение ПП и гипертрофию ПЖ. Обратите внимание, насколько сложно по 2-м ЭКГ этого случая диагностировать гипертрофию ПЖ. На ЭКГ № 2 в отведениях V1 и V2 мы видим относительно низкую амплитуду, множество зубцов S, БПНПГ, инверсию + увеличение. В медицине существует только одно состояние, которое вызывает увеличение правого предсердия, не вызывая при этом также гипертрофии ПЖ (= трикуспидальный стеноз), - поэтому четкий ЭКГ-диагноз увеличения ПП (как это было сделано по ЭКГ № 2 с наличием выдающихся пикообразных зубцов Р в отведениях V1, V2) косвенный признак того, что вероятно, присутствует и ГПЖ (что подтверждается отмеченными выше находками на ЭКГ), но для окончательного диагноза ГПЖ требуется Эхо.