Нижние острейшине зубцы Т. Подсказка в виде инверсии зубца Т в aVL. Серийные ЭКГ эволюционируют в элевацию ST

Нижние острейшине зубцы Т. Подсказка в виде инверсии зубца Т в aVL. Серийные ЭКГ эволюционируют в элевацию ST

Из архива доктора Смита: здесь.

66-летний мужчина обратился с сильной загрудинной болью. Эпизодически у него была брадикардия вплоть до 30 в мин с САД около 80 мм рт.ст.

Это первая ЭКГ:

Первая ЭКГ пациента с болью в груди.

• Синусовый ритм с АВ-блокадой первой степени.
• QRS немного удлинен (до 0,113 с), но нет блокад ножек ручка Гиса.
• Зубцы Т в нижних отведениях имеют высокую амплитуду в сравнении с комплексом QRS, что очень подозрительно для нижнего ИМ.
• В aVL имеется инверсия зубца T, которая вызывает еще большие подозрения.

АЛЦ - кроме амплитуды Т III обращает на себя внимание и форма ST-T:

• Зубец Т - массивный, широкий;
• Сегмент ST распрямлен ,представляет собой практически прямую линию, начинающуюся в точке J и следующую до вершины зубца T;
• Похожие изменения T во II и в aVF.

Кроме того - в нижних отведениях имеется фрагментация QRS III, aVL и вроде бы aVF. Самое примечательное, что эта фрагментация в дальнейшем разрешается. Наверняка, в данном случае, такая фрагментация в динамике во-первых, связана с различной степенью ишемии проводящей системы и, во-вторых, указывает на острую патологию!

4 минуты спустя, правосторонняя ЭКГ:

Правосторонние отведения, 4 мин спустя.

Правосторонняя ЭКГ, t = 4 минуты - (отведения конечностей и усиленные + записанные справа) - по прежнему сохраняется синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени. Т-волны в отведениях конечностей имеют меньшую амплитуду, чем на предыдущей ЭКГ, что предполагает эволюцию (открытие артерии!). Такая динамика поддерживает диагностику ОКС. Отведения с правой стороны не демонстрируют заметной элевации ST.

Время = 18 минут:

ЭКГ через 18 минут.

Имеется синусовая брадикардия с очень длинным интервалом PR и несколькими узловыми комплексами. БОЛЕЕ ВАЖНО, теперь имеется четкая элевация ST в нижних отведениях (артерия закрылась!), с реципрокной депрессией ST в aVL, а также депрессией в V2-V4, диагностической для сопутствующего заднего ИМпST. 

АЛЦ: На большинстве ЭКГ, включая первую из представленных, имеется элевация ST в V2 и V3, поэтому любая депрессия ST должна восприниматься даже более значительно, чем вы видите. В действительности важна относительная депрессия ST относительно исходного положения сегмента ST.

На ЭКГ №3 НЕ полная АВ-блокада. P перед комплексами 3, 4, 6, 7 проводятся с фиксированным, хотя и удлиненным, интервалом PR.

Теперь это нижний, задний ИМпST.

Пациент был немедленно взят на ангиографию и ЧКВ, выявлена  95% тромботическая окклюзия правой коронарной артерии.