Имеется ли нарушение работы ЭКС?

Имеется ли нарушение работы ЭКС?

Или интересное поведение кардиостимулятора... Меня заинтересовал один пациент:
Мужчина 30 лет с анамнезом корригированного врожденного порока сердца, легочной гипертензией, сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса, состоянием после имплантации ЭКС поступил жалобами на сердцебиение и перебои.

Во время прикроватного мониторирования в ПИНе был записан фрагмент ЭКГ, показанный ниже. Это - неисправность ЭКС?

Фрагмент ЭКГ с экрана кардиомонитора.

Что Вы думаете?

Поведение ЭКС при высокой частоте

Та же ЭКГ с размеченными зубцами  P.

Основной ритм - синусовая тахикардия, возможно, предсердная тахикардия с частотой сокращений предсердий около 136-150 в мин (синусовые зубцы P отмечены темно-синими и зелеными стрелками). Красными стрелками отмечены предсердные стимулированные комплексы. Зубцы Р, помеченные зелеными стрелками отслеживаются кардиостимулятором (ЭКС) с последующим желудочковым стимулом через 160 мс. Зубцы Р, помеченные синими стрелками не отслеживаются ЭКС и не приводят к появлению желудочковых стимулов.

Почему мы наблюдаем зубцы P, не отслеживаемые ЭКС? Это - дисфункция стимулятора?

Ответ: зубцы Р (помеченные синими стрелками) игнорируются стимулятором, потому что эти зубцы Р возникают в постжелудочковом рефрактерном периоде предсердий (postventricular atrial refractory period - PVARP). При увеличении частоты предсердий, зубцы P, в конечном итоге, попадают в зону PVARP. Это одно из проявлений поведения ЭКС при высокой частоте ритма.

Циклы синхронизации кардиостимулятора

Адаптировано из Ellenbogen K et al, 2011, Cardiac Pacing, Defirmillation and Resynchronization Therapy, 4-е изд. Циклы синхронизации кардиостимулятора и рефрактерные периоды (AP - предсердный стимул, AS - спонтанный проведенный предсердный комрлекс, VP - желудочковый стимул, VS - спонтанный проведенный желудочковый комплекс, APC - предсердный преждевременный комплекс, AV - атриовентрикулярный интервал, VA - вентрикулоатриальный интервал, LRI - нижний максимальный интервал; TARP - общий рефрактерный период предсердий, PVARP - постжелудочковый рефрактерный период предсердий, VRP - рефрактерный период желудочков, URI - верхний интервал частоты.

Кардиостимуляторы (особенно двухкамерные кардиостимуляторы), имеют массу программируемых параметров, например LRI, URI, VA интервал и PVARP. «Наименьшая частота сокращений желудочков, который может обеспечить кардиостимулятор» является нижним пределом частоты, который выражается в «импульсах в минуту» или при выражении в единицах времени между стимулами (в миллисекундах) и будет наименьшим максимальным интервалом (LRI). «Самая высокая частота желудочкового ритма, которую обеспечивает кардиостимулятор» - это верхний предел частоты или если выразить его в виде интервала времени между стимулами - верхний интервал частоты (URI). ВА-интервал (также называемый интервалом выскальзывания из предсердий) - это период времени ожидания предсердной активности после спонтанного желудочкового события или желудочкового стимулированного комплекса.

Кроме того, как и биологическая проводящая система, кардиостимулятор имитирует рефрактерные периоды. Одним из них является PVARP. PVARP - это программируемый параметр, который предотвращает появление зубца P вскоре после появления зубца R, зубец P, возникающий в период PVARP, «игнорирование», что приводит к имитации АВ-блокады с периодикой Венкебаха 2:1 или 3:2. Это предотвращает явление, называемое тахикардией, опосредованной кардиостимуляром (PMT). Т.е. попросту, PVARP имитирует точку Венкебаха для предотвращения слишком высокой частоты ритма желудочков.

PMT является нежелательной быстрой стимуляцией из-за кардиостимулятора или взаимодействия кардиостимулятора с пациентом. Классическим примером PMT является re-entry тахикардия (рисунок ниже), где PMTстимулируется от преждевременным желудочковым комплексом с ретроградным проведением и захватом предсердий. Этот ретроградный P воспринимается / отслеживается кардиостимулятором, создавая цикл тахикардии.

Схема возникновения тахикардии, опосредованной ЭКС.

Другой распространенной причиной быстрой стимуляции является предсердная аритмия, такая как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия. Кардиостимулятор отслеживает предсердие вплоть до до верхнего предела частоты, что вызывает быструю стимуляцию желудочков и может быть нежелательным. Это не нарушение работы кардиостимулятора.

Назад к пациенту...

В какой-то момент, прикроватный монитор зафиксировал у пациента частота сердечных сокращений, составившую приблизительно 140 в мин.

Частота сокращений желудочков 140 в мин, обратите внимание, идет только стимуляция желудочков, «отслеживающая» предсердные комплексы.

К пациенту был приглашен специалист по настройке ЭКС и им, чтобы предотвратить формирование ЭКС-опосредованной тахикардии, был увеличен PVARP. Однако, в таком подходе имеются свои НО. Основным ограничением длинного PVARP является то, что он ограничивает верхнюю скорость отслеживания активности предсердий. По мере увеличения частоты предсердных комплексов, в какой-то момент зубцы P (помечены синими стрелками) будут попадать на PVARP (черный прямоугольник на изображении ниже), и этот P будет игнорироваться кардиостимулятором. Это будет выглядеть как блокированный зубец P или классическая АВ-блокада.

ЭКГ пациента с PVARP, отмеченным черным прямоугольником.

Итак, то, что мы наблюдаем на этих полосах ритма нашего пациента - это поведение ЭКС при высокой частоте предсердного ритма.