44-летний мужчина с тяжестью в груди

44-летний мужчина с тяжестью в груди

Вот еще один клиническиий случай, любезно предоставленный доктором Бояной Узелак из Сербии...

44-летний мужчина пожаловался на тяжесть в груди, продолжавшуюся уже около 1 часа. Он направлялся на конференцию с докладом, когда почувствовал себя неважно, а врачу пояснил:

«Это похоже на астму. У меня ее никогда не признавали, но я думаю, что мои ощущения похожи на нее. Может быть, я просто нервничаю перед выступлением для большой аудитории».

Жизненно-важные показатели: ЧСС 85 в мин, ЧДД 20 в мин, SpO₂ 97% при обычном дыхании, АД 157/84 мм рт.ст., t° 37,1 C.

Пациент казался несколько возбужденным, кожа его была прохладная, сухая.Была записана следующая ЭКГ:

ЭКГ 44-летнего пациента.

Что Вы думаете?
Наверняка вы решили правильно, у этого пациента развивается ИМпST.

Комментирует Бояна Узелак:

Начнем с основ и достигнем некоторых достаточно продвинутых вопросов.

Во-первых,имеется элевация ST с восходящей вогнутостью начального сегмента ST-T, которую можно описать как улыбающийся «смайлик».

Элевация ST в данном случае - выпуклостью вниз.

Восходящий сегмент Т выпуклостью вниз обычно считают доброкачественным вариантом элевации ST. Это верно, что такой вариант часто наблюдается при ранней реполяризации, но в данном случае наличие такой «доброкачественной» элевации не позволяет исключить возможность ИМпST, особенно при наличии других признаков, указывающих на ИМО (инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии).

Примечание АЛЦ: До хрипоты спорят о доброкачественности элевации ST выпуклостью вниз (провисающей, в виде улыбки), искренне считая такой вариант специфичным признаком ранней реполяризации. Не поленюсь пояснить еще раз: «Первое.  В 40% случаев острой коронарной окклюзии, доказанной коронарографией выявляется такой, с позволения сказать, «доброкачественный» вариант. И такой ли он доброкачественный? Ответьте сами. Второе. Элевация ST  - не единственное ЭКГ проявление коронарной окклюзии, имеются и другие признаки, как в этом случае».

Что это за другие признаки?

Главным среди них является реципрокная депрессия ST.

Я пометил отведения с явной реципрокностью.

В этом случае реципрокная депрессия ST присутствует в I, II (?), aVL и V6, как я показал на рисунке. Хотя нет ничего необычного в том, что имеется инверсия зубцов T с небольшой депрессией ST в III отведении, это может быть и при ранней реполяризации, депрессия ST не должна быть такой выраженной, как в нашем случае. Кто то может предположить, что возможно, это перикардит, так как пациент молод и боль не совсем типична. Кроме возражения Смита, что Вы диагностируете  перикардит на ЭКГ на СВОЙ страх и риск ПАЦИЕНТА, могу привести и другой довод - потому что при наличии перикардита, депрессия ST возможна только в aVR и V1. Если вы видите депрессию ST в других отведениях ЭКГ, это почти наверняка не перикардит (более 96%, что не перикардит, прим АЛЦ).

На данный момент, исключая по довольно понятным ЭКГ-признакам раннюю реполяризацию и перикардит, мы четко понимаем, что почти наверняка имеем дело с ИМпST. В этом случае есть еще один признак...

АЛЦ: Читатели моего блога почти наверняка заметили еще одно изменение на этой ЭКГ, делающее предположение о развитии ИМпST даже не «тонким» (чтобы использовать формулы доктора Смита (подробнее о формулах здесь), а довольно таки «толстым»! Эта находка известна как деформация конечной части комплекса QRS, что делает противопоказанным применение вышеупомянутых формул.

Многие заметили на этой ЭКГ элевацию ST в V2 и V3. Кому-то продвинутому может показаться, что окончание QRS на этой ЭКГ характерно для ранней реполяризации, потому что кто-то когда-то им сказал, что зубец J в виде засечки на окончании QRS связан с ранней реполяризацией. Это не совсем верно, точнее совсем не верно. В этом случае в конце QRS в V2-V4 НЕТ зубца J, который определяется как положительное отклонение в точке J не менее 0,5 мм по амплитуде, как НЕТ и зубца S, который должен в таком случае (при отсутствии зубца J) присутствовать в этих отведениях. Напомню, что зубец S определяется как отрицательное отклонение в конце QRS, которое ОБЯЗАНО пересекать изолинию. Вместо J и S на этой ЭКГ имеется пока никак не обозначаемая засечка, и это должно заставить нас волноваться!

Зубцы S и J, а также деформация конечной части комплекса QRS. См. текст.

На нормальной ЭКГ во V2 отведении мы должны видеть отчетливый зубец S, в V3 зубец S, должен конечно же быть меньше, или на худой конец иметься зубец J (при ранней реполяризации), но на этой ЭКГ отрицательное отклонение в конце QRS в V2-3 небольшое по размеру и фактически даже не опускается ниже изолинии. Это классическая «деформация конечной части комплекса QRS». Терминальная часть QRS буквально «взлетела» вверх вместе с сегмента ST, и когда вы видите такую картину, то первое, о чем Вы должны подумать - о переднем ИМпST.

Так доктор Смит определяет феномен «деформации конечной части комплекса QRS». Слева - ИМО, справа - ранняя реполяризация.

Наконец, давайте перейдем к последней части нашего обсуждения QRS и этот вопрос - элевация ST в aVR. Ну, на самом деле это довольно распространенная «тема», о которой мы уже не раз говорили в контексте диффузной субэндокардиальной ишемии, но в нашем случае никакой субэндокардиальной диффузной ишемии просто НЕТ!

В глобальном смысле эта находка означает, что вектор сегмента ST, также известный как «вектор повреждения», направлен вправо.

АЛЦ: Не кривитесь, да - мы опять говорим «за векторы». К тому же, и это мне нравится еще больше, я хочу напомнить, что отведение aVR является одним из классических ПРАВЫХ отведений, наряду с V1 aVR «заглядывает» заметно сверху, V1 - больше спереди). Большинство читателей, вероятно, ранее никогда не не обращали пристального внимания на концепцию вектора сегмента ST и как-то нормально жили. На данном этапе моя цель в том, что я просто хочу еще раз обратить Ваше внимание на практичность применения этого инструмента и просто познакомить вас с тем, как я использую эти знания в своих интерпретациях и, надеюсь, еще раз показать вам, почему стоит этому научиться.

И, хотя горстка людей, с этим уже знакомых, закатывает глаза «О небо, опять!!!», позвольте мне подробно описать, что говорит мне вектор повреждения:

Слово Бояне: На этой ЭКГ вектор ST (повреждения) во фронтальной плоскости смотрит почти на 150-180° и примерно направлен в сторону V1 в горизонтальной плоскости. Это согласуется с окклюзией ПМЖВ, но где в ПМЖВ? Типичная проксимальная окклюзия ПМЖВ почти всегда приводит к более переднему вектору во фронтальной плоскости, отклоняясь к голове (примерно до 210-250° или минус110-150°), тогда как классическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ во фронтальной плоскости была бы почти изоэлектричной, без заметных изменений в отведениях от конечностей. Таким образом, это может быть обычная окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, но какая-то ее анатомия «толкнула» вектор повреждения в необычном направлении. Предполагая, что это не проксимальная окклюзия ПМЖВ, мы также предполагаем, что поражение располагается дистальнее первой диагональной ветви, но это вызывает некоторый «когнитивный диссонанс». Обычно первая септальная ветвь (септальный префоратор, или артерия проводящей системы) расположена близко к первой диагональной КА, поэтому окклюзия среднего сегмента ПМЖВ располагается дистальнее их обоих (что является одной из причин, по которой мы обычно видим минимальные изменения в отведениях от конечностей). Имеется какой-то необычный вариант анатомии, когда первый септальный перфоратор отходит дистальнее первой диагональной артерии. Это оно! У этого пациента, вероятно, есть окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, до первой перегородочной ветви, но дистальнее первой диагональной артерии.

Большинство читателей, которые внимательно посмотрели эту ЭКГ и уже в уме предположили место поражения, сказали бы, что это наверняка будет проксимальная окклюзия ПМЖВ из-за наличия элевации в aVR и выраженной реципрокности, но вышеприведенные размышления предполагает иное. Он не только объясняют элевацию в aVR, но также учитывают более каудальный, чем ожидалось, вектор повреждения, который не совсем подходит для проксимальной окклюзии ПМЖВ. Итак, что же случилось дальше?

Пациент был взят на ангиографию, где была выявлена и стентирована окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

К сожалению, у нас нет информации об анатомии ветвей ПМЖВ, но я считаю, что приведенные выше размышления были не слишком необоснованным предположением, почему мы можем видеть элевацию в аVR при наличии поражения среднего сегмента ПМЖВ.

Морфология, однако, говорит сама за себя.

Примечание АЛЦ:

У меня даже есть ссылка, хотя текст на сербском языке, который я не могу прочитать... Я хотел бы поблагодарить доктора Бояну Узелак за этот случай, а также ее предположения о возможной анатомии коронарных артерий. Этот случай заставил меня призадуматься:

• • Первое. Только увидев эту пленку я предположил, что в реалии имеется 100% окклюзия в средней трети так называемой перегибающейся ПМЖВ (переходит через верхушку на часть нижней стенки). Обратите внимание на элевацию в III, которая превышает элевацию во II, но меньше, чем в прекардиальных отведениях.
  • Второе, я не думаю, что речь идет об аномальной первой перегородочной ветви, расположенной НИЖЕ места окклюзии. Первый септальный перфоратор иначе называют артерией проводящей системы, т.е. она кровоснабжает «аритмический треугольник смерти», зону в межжелудочковой перегородке, где проходит правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса. Ишемия этой области приводит к моментальной фибрилляции желудочков и тяжелейшим двухпучковым блокадам. Я не вижу характерных нарушений проводимости, но, тем не менее размышления Бояны не кажутся мне лишенными смысла. Я наверно ее поправлю, высказав предположение, что речь идет не об аномально низком отхождении 1-й септальной ветви, а о наличии развитой 2-й перегородочной артерии (их может быть до 3-х и более) + перегибающийся вариант ПМЖВ.

Я надеюсь, что все, от новичков до более продвинутых читателей смогли бы что-то взять для себя принять из этого обсуждения, а также еще раз посмотреть на ЭКГ при "толсто-тонком" передне-нижнем ИМО.