Фантастический фельдшер сразу диагностировал ИМО

Фантастический фельдшер сразу диагностировал ИМО

Оригинал - см. здесь. Автор Пенделл Мейерс, редактирует Стив Смит. ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии.
Этот случай был прислан мне фельдшером, который хочет остаться анонимом.
«Данный случай хорошо закончился, чем я полностью обязан этому замечательному учебнику по ЭКГ на вашем сайте».
«Женщина 65 лет выглядела больной, была покрыта липким потом и жаловалась на боль в груди. В анамнезе - АГ и высокий уровень холестерина. Она сама приняла аспирин еще до прибытия скорой».
Вот ее первая ЭКГ 12 отведений:

Первая (догоспитальная) ЭКГ 12 отведений. 21:20

Что вы думаете?
«На этой ЭКГ (21:20:38) мой взгляд сразу ухватил острейший коронарный Т в V4, что на мой взгляд, говорило о полной или хотя бы выраженной окклюзии. И изменения ST / T в III и aVF усилили подозрение. Я сказал врачу, что необходимо оповестить клинику о ИМпST».

Комментарий Майерса: Это отличная интерпретация, отражающая многолетнюю практику распознавания острейших T vs их нормальных вариантов. Я согласен с тем, что в V4 Т очень похож на коронарный, что заставляет меня сразу взглянуть на соседние отведения, чтобы проверить, подтверждается ли эта находка и в них. В V2-V4 есть очень небольшая элевация ST, которая, на первый взгляд, может быть расценена как нормальный вариант. Однако, если это - нормальный вариант, то должна быть хорошая прогрессия зубцов R. Вместо этого в V2-V4 наблюдается очень слабая прогрессия R с крошечными R, которые (огасно формуле) являются одним из наиболее важных факторов и приводят к очень высокому значению формулы «тонкого переднего ИМО vs РР».

Зубец Т в V3 не может быть гигантским, если рассматривать его изолированно; однако, если рассматривать его в контексте V4, я считаю его также весьма подозрительным для того, чтобы считать его гигантским коронарным T. В V2 имеется небольшая элевация ST, которая, однако, неприемлема учитывая его QRS, а также возможный очень маленький зубец Q, который следует считать новым в этом случае без предварительной ЭКГ для сравнения.

Кроме того, в отведении V2 формально имеется деформация конечной части комплекса QRS, поскольку в нем НЕ РЕГИСТРИРУЕТСЯ зубец S (конечное отклонение QRS нигде не спускается ниже изоэлектрической линии), а также отсутствует зубец J. Я не очень убежден в реципрокных изменениях в нижних отведениях, но возможно, что они были бы убедительными в сравнении с предыдущими ЭКГ, если они были доступны.

Из-за возможных реципрокных изменений, зубцов Q и деформации конечной части QRS в V2, для формул имеются формальные противопоказания. Кроме того, формулы технически требует для своего применения наличия не менее 1 мм элевации ST в V2-V4.
Поэтому, несмотря на то, что формулы не должна применяться в этом случае, я их все-таки, посчитаю так, чтобы показать, насколько сильно важны уменьшенные зубцы R и амплитуда QRS:

Значение формулы доктора Смита с 4-я переменными.

Любое значение выше 18,2 означает окклюзию ПМЖВ до тех пор, пока не будет доказано обратное. 23,08 намного выше 18.2.
Через две минуты фельдшер записал еще одну ЭКГ:

ЭКГ через 2 минуты. 21:22. Задние отведения.

ИМО настолько очевиден, что соответствует критериям ИМпST.

«ЭКГ 12 отведений (в 21:22:58), 15 отведений, едва ли через две минуты теперь показывают однозначный ИМпST».

Еще три ЭКГ, выполненные по пути в клинику с ангиографией и ЧКВ:

«3, 4 и 5 ЭКГ 12 отведений, стандартное размещение электродов - были выполнены на пути клинику».

Вот ее ЭКГ по прибытии в клинику с наличием катетеризации:

 ЭКГ в клинике. 21:41.

Эта ЭКГ сразу после четко диагностических для ИМпST изменений, показанных выше, говорит о том то, что развилась реперфузия артерии. Как всегда говорит доктор Смит, гигантские (острейшие, коронарные) Т формируются «по пути вверх и вниз» при полной окклюзии. V2 в этом случае является отличным примером однозначно острейшего T.

Прим. АЛЦ: настолько однозначного, что даже носит свое собственное название - зубцов Т deWinter. Кстати, у меня на канале имеется отличный обучающий фильм на эту тему. Зубцы Т deWinter в большинстве своем появляются при затянувшемся критическом стенозе (т.е. минимальном, но сохраненном кровотоке).

«Однако, по прибытии врач-терапевт в приемном не был впечатлен находками на всех догоспитальных ЭКГ. Первая ЭКГ, записанная уже в клинике (21:41:28) остается патогномоничной для ИМО, но врач просто констатировал: «Ишемия».

Через девять минут была записана еще одна ЭКГ:

2-я ЭКГ в клинике. 21:50.

«Вторая ЭКГ в клинике (21:50:58) была выполнена непосредственно перед тем, как у пациентки развилась фибрилляция желудочков и остановка сердца. Врач проконсультировался с кардиологом, и пациентка была взята в рентгеноперационную. Вот отчет:

... Женщина 65 лет. У нее развилась ФЖ и остановка сердца, которая была купирована одиночным разрядом дефибриллятора. Мы обнаружили субтотальную окклюзию среднего сегмента ПМЖВ возле отхождения бифуркации большой диагональной ветви. Проводником пройден мягкий тромб, проведена баллонная ангиопластика, а затем установлены два стента с лекарственным покрытием в ПМЖВ и 1-ю диагональную ветвь. Стентирование ДВ было основано на ангиограмме после установки стента в ПМЖВ, которая показала, что сосуд почти закрыт, учитывая его размер и большую площадь кровоснабжения, был установлен стент и в 1-ю ДВ. Время от активации лаборатории катетеризации до баллона = 53 мин.
Вот ангиограмма перед вмешательством:

Ангиограмма перед вмешательством.

И после вмешательства:

Ангиограмма после вмешательства.

Баллы обучения:

Для каждого из нас (как этот фантастический фельдшер), кто озабочен быстрейшей диагностикой ИМО, нужно научиться распознавать тонкие изменения, подобные тем, что были отмечены на первой ЭКГ. В некоторых случаях, подобных этому, это будет очевидным уже в течение первых минут, но в других случаях это может случится не так быстро, или у вас просто не будет другой ЭКГ. До тех пор, пока обследование не докажут иного, недопустимо игнорировать эти нарушения и считать, что: «Я просто подожду, пока они не превратятся в настоящий ИМпST». Это возможность спасти миокард!

Оценка последовательных ЭКГ делает плохих врачей хорошими, а хороших - великими!

В дополнение к острейшим T и отклонениям ST-сегмента, обязательно ищите зубцы Q, деформации конечной части комплекса QRS, уменьшение амплитуд зубцов R-волны и т. д.

Комментарий Кена Грауера:

Отличное обсуждение др. Майерса и Смита этого анонимно случая с 65-летней женщиной, поступившей с  новой болью в груди. Я ограничу свои комментарии исходной ЭКГ, что для ясности я воспроизвел на рисунке ниже.

Первая ЭКГ пациентки.

• Аплодисменты фельдшеру, который правильно оценил изменения ЭКГ, настоятельно указывавшие на ИМО на этой начальной ЭКГ - и это несмотря на то, что в приемном врач этого не сделал. В таких случаях, когда имеются разногласия в отношении интерпретации данных ЭКГ, я считаю, что полезно оценить все находки, подтверждающие наш вывод о том, что эта ЭКГ представляет собой остро развивающийся ИМО, пока не будет доказано обратное.
• Причина, по которой ST-T в V4 «бросились в глаза фельдшеру», заключается в том, что размер этого зубца T непропорционально велик (он, по-своему, «более толстый», чем ожидалось) по сравнению с скромными размерами QRS в этом отведении. Фельдшер также увидел инверсию Т в III и aVF.

Взгляните еще раз на 1-ю ЭКГ на рисунке выше. Как МНОГО нарушений вы можете перечислить?

• Я считаю, что инверсия зубцов T, которую мы видим в III и aVF, отражает реципрокные изменения, потому что третье нижнее отведение (отведение II) также далеко от нормального! В контексте нашего подозрения о развитии переднего ИМпST - горизонтальная «полка», которую мы видим в сегменте ST в отведении II, явно аномальная находка, поддерживающая обоснованность реципрокных изменений, которая всегда увеличивается если имеются нарушения в нескольких отведениях этой анатомической области.
• Следует отметить, что в обоих отведениях III и aVF имеются комплексы типа QS. Смысл этой находки не совсем ясен. Во II отведении имеется небольшой зубец r, поэтому это, скорее всего, говорит о блокаде передней ветви левой ножки. Но в действительности, невозможно сказать определенно, говорят ли QS III и aVF о предшествующем нижнем инфаркте или просто отражают заметное отклонение ЭОС влево. Во всяком случае, отсутствие нижней элевации ST, по крайней мере говорит о том, что нижняя стенка не вовлечена.
• Как отметил д-р Майерс, в отведениях V1 и V2 наблюдается аномальная элевация ST. Но, кроме того, я очень подозреваю, что отведения V1 и V2 расположены не совсем верно, потому что: i) имеется очень глубокая отрицательная составляющая зубца P в V1 и V2, который внезапно становится положительным в V3; и ii) морфология комплекса QRS в V2 просто не имеет смысла (т. е. резко меняется от комплекса Qr в V1, который преимущественно отрицателен, - к преимущественно положительному (хотя и крошечному) qR-комплексу в V2 - и затем снова резко становясь преимущественно отрицательным с rS в V3). Это очень актуально, поскольку достаточно тонкие находки на ЭКГ выше, такие что опытный лечащий врач не обратил на них внимания, вероятно, были сведены к минимуму неправильным расположением электродов V1 и V2!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я упомянул, что моя переписка с бригадой «скорой» подтвердила это предположение, позже они поняли, что V1 и V2 на самом деле были расположены слишком высоко на груди! И, когда мы рассмотрим серийные ЭКГ выше - Обратите внимание, что только с 6-й ЭКГ, или 1-й ЭКГ, выполненной в клинике (= ЭКГ, выполненной по прибытии в клинику с катетеризацией), очень глубокие отрицательные зубцы P и преимущественно положительные QRS в V2 исчезают, подтверждая мое предположение о том, что на всех 5 ЭКГ, записанных догоспитально, электроды были расположены не совсем верно. Очевидно, что эта корректива не меняет нашего вывода относительно развивающегося ИМО, но может показаться, что некоторые изменения на 1-й ЭКГ более сложны для распознавания.
• Это приводит нас к оценке отведения V3 на рисунке выше. Поскольку V2 является неточным, то оно не является «соседним отведением» для V3... Это говорит о том, что при наличии не менее 6 отведений с изменениями ST-T (II, III, aVF; V1, V2, V4 ) - зубец T в V3 также выглядит непропорционально высоким и расширенным на вершине, чем он должен был иметь при наличии такого крошечного R V3.

КОММЕНТАРИЙ: Среди наиболее важных оплошностей врача приемного отделения, который не оценил диагностические изменения ИМО на 1-й ЭКГ, это то, что он не обратил внимание на анамнез = 65-летняя женщина, которая вызвала «скорую», покрытая липким потом, которая выглядела явно больной, и чья главная жалоба была на вновь возникшую боль в груди. Еще до того, как мы увидим первую ЭКГ - эта информация говорит нам о том, что мы с высокой вероятностью имеем дело с острым коронарным синдромом, что должно значительно снизить порог нашего беспокойства о нарушениях на ЭКГ.

• По меньшей мере 7 из 12 отведений на 1-й ЭКГ имеют тревожные находки на фоне высокой претестовой вероятности ОКС. Этого должно быть более чем достаточно, чтобы оправдать проведение ангиографии.
• Хотелось бы, чтобы врач приемного отделения после нашего разбора сделал бы кое-какие выводы, как, впрочем, и Мы с Вами! Удачи...