Смогли бы вы предотвратить остановку сердца у этого молодого человека?

Смогли бы вы предотвратить остановку сердца у этого молодого человека?

Оригинал - см. здесь. Автор Пенделл Мейерс/

Нам позвонили из другой больницы с просьбой перевести пациента с «посттравматической остановкой сердца». Нам рассказали, что молодого пациента привезли с нарушениями психики и жалобами на боль в области правого тазобедренного сустава и/или ноги после того, как мать обнаружила его внизу лестницы, ведущей в подвал. Его анамнез с высокой вероятностью указывал на использование в/в наркотиков, но он это отрицал. По-видимому, он был был сбит с толку тем, как оказался под лестницей и не не понял, что упал, как и то, что могло привести к такой ситуации.

Его лечащий врач также рассказал, что у пациента после возвращения с КТ внезапно развилась остановка кровообращения с ритмом с широкими комплексами на ЭКГ (панорамное сканирование в поисках травматического повреждения). Официального заключения еще не было, но первый взгляд на компьютерную томограмму не указал на какие-то явные травматические повреждения головы, груди или брюшной полости. Они сообщил, что пациенту в течение 20 минут проводилась сердечно-легочная реанимация, включая несколько доз адреналина, а также глюкозу, кальций и бикарбонат. У пациента восстановилось собственное кровообращение и врачи хотели перевести его в наше лечебное учреждение для оказания помощи после остановки кровообращения.

Мы попросили, чтобы врачи отправили нам по факсу ЭКГ.

Мы получили 4 ЭКГ, включая исходную и три от сегодняшнего дня, включая ПИН, до остановки и после остановки кровообращения (извините за плохое качество из-за сканирования).
Исходная (базальная?) ЭКГ пациента:

Исходная ЭКГ пациента.

Синусовая тахикардия, артефакты изолинии, в остальном - ЭКГ ничем не примечательна.

ЭКГ в палате наблюдения, при этом пациент в сознании и жалуется на боль справа (в нижней конечности):

ЭКГ в ПИНе. 08:58.

Что Вы можете сказать?
Синусовая тахикардия с однозначными признаками гиперкалиемии, включая QRS с «широкой» морфологией (расширенный QRS) по сравнению с исходной ЭКГ, а также четко выраженные зубцы T. Этот пациент должен как можно скорее получить кальций. К сожалению, в это время гиперкалиемия распознана не была.
Через час (лабораторных данных еще не было), вот ЭКГ, записанная сразу после того, как врачи на фоне резкой декомпенсации внезапно обнаружили ритм с широкими комплексами на ЭКГ, незадолго до остановки сердца:

ЭКГ перед остановкой сердца. Ритм с широкими комплексами. 09:57.

Необычные, медленные и широкие (QRS). Эта ЭКГ слишком странная, чтобы быть чем-то другим, кроме терминальной гиперкалиемии.
Я полагаю, что именно в этот момент врачи впервые заподозрили гиперкалиемию. Как указано выше, реанимация включала адреналин, кальций и бикарбонат.
После восстановления собственной гемодинамики:

ЭКГ после восстановления собственной гемодинамики. 10:13

Синусовый ритм. QRS гораздо более узкий. Зубцы T все еще велики, но улучшаются.

Мы посоветовали им во время транспортировки дать больше кальция, а также другие методы лечения гиперкалиемии. Во время беседы по телефону по телефону нам было сказано, что уровень сывороточного K⁺ при поступлении составил 8,4 ммоль/л.

Ожидая его поступления, мы задумались о дифференциальном диагнозе гиперкалиемии у молодого пациента, у которого не было ранее существовавшего заболевания почек, который жалуется на боль в конечностях. Рабдомиолиз, по-видимому, был единственным рациональным объяснением, поскольку синдром длительного сдавления был одной из наиболее вероятных причин рабдомиолиза.

Он поступил интубированным, но проснулся и выполнял команды с минимальной задержкой Его неврологическая оценка была неплохой, особенно если учесть 20-30 минутную реанимацию после остановки кровообращения. Осмотр правой ноги выявил локальное напряжение в нижней части правой нижней конечности и, возможно, также в задней бедренной и ягодичных областях. Правая нога была пятнистой, пульс не пальпировался, но определялся допплеером.
На ЭКГ по прибытии (см. ниже) можно отметить только небольшие заостренные зубцы Т. Во время перевозки ему ввели в общей сложности 3 грамма глюконата кальция.

ЭКГ по прибытии в клинику.

Пациент был консультирован травматологом и нефрологом. Был установлен диализный катетер.

Лаборатория дала К⁺ при поступлении к нам 6,5 ммоль/л, а креатин 270,0 мкмоль/л (предполагается, нормальный исходно).

Мочевой катетер был установлен где-то за час до прибытия, но в мочеприемнике оказалось менее чем 10 мл коричневой мочи.

Давление в правой икроножной мышце составляло 40-50 мм рт. в то время как его диастолическое артериальное давление колебалось между 45 и 55 мм рт.ст. Он нуждался в в/в введении норадреналина в низких дозах для поддержания АД.
Травматолог рекомендовал пациенту экстренную фасциотомию правой нижней конечности.

По прибытии в отделение интенсивной терапии, прежде чем начать непрерывный венозный гемодиализ, мы проверили калий и он снова оказался высоким - 7,8 ммоль/л. Имеется запись в его документах, что его ЧСЖ внезапно упала до 30 ударов в минуту. ЭКГ в этот момент не регистрировалась. Ему была начата в/в инфузия норадреналина введен кальций с улучшением, затем был начат диализ и пациент начал компенсироваться.

Его последнее значение КФК в сыворотке крови составило 184 510 МЕ/л и продолжало нарастать.

Баллы обучения:

1. Вы должны уметь распознавать ранние стадии гиперкалиемии, предшествующие декомпенсации.
2. Находки при гиперкалиемии включают классические острые зубцы Т, а при смертельной гиперкалиемии - 4-B: Broad (широкий QRS), Brady (брадикардия), Blocks (АВ-блокада), and Bizarre (странные). [т.е. широкие и необычные QRS, брадикардию, АВ-блокаду].
3. Кальций, введенный немедленно, спасает жизнь в условиях критической гиперкалиемии и, вероятно, смог бы предотвратить остановку сердца у этого пациента. Конечно, это должно проводиться сразу с окончательной терапией и выявлением причин повышения калия, если это возможно.
4. Синдром длительного славления с рабдомиолизом является причиной гиперкалиемии и почечной недостаточности, которые нельзя упускать в анамнезе и при физическом исследовании. Эти пациенты имеют критическую патологию как с точки зрения хирурга, так и терапевта, и мы должны иметь возможность действовать одновременно, помня о том, что гиперкалиемия убьет быстрее всего.

Примечание Кена Грауера

Нам необходимо учиться не толкло видеть постфактум, но и принимать решения «в режиме  реального времени»!

• Интерпретация исходной (в ПИНе) ЭКГ, которая была сделана в 08:56, является сложной задачей! На протяжении большей части моей карьеры я видел немало ЭКГ, переданных по факсу с плохим качеством и эта - еще одна из них. Необходимо сразу подчеркнуть, что имеется не так уж много ситуаций в которых может быть полезна ЭКГ при поступлении - когда рассматриваемый пациент ранее был здоров, молод, в сознании и разговаривает после падения. Острый коронарный синдром вряд ли будет одним из таких состояний. Учитывая отсутствие боли в грудной клетке - ушиб сердца также маловероятен. Понимание того, что вы ищете при первичном контакте - это первый шаг в поиске того, что можно реально найти.
• Имеется достаточно немного состояний, которые предрасполагают к развитию гиперкалиемии. Наиболее распространенными являются почечная недостаточность, обезвоживание, ацидоз, использование калий-сберегающих препаратов и травма (что может привести к рабдомиолизу). Согласно анамнезу, у этого пациента имелось одно из этих состояний. Поэтому, на ЭКГ следует искать признаки гиперкалиемии.
• Среди характеристик высоких, острых зубцов Т при гиперкалиемии следует обратить внимание на то, что помимо того, что они положительны, зубцы T при гиперкалиемии от легкой до умеренной степени имеют тенденцию иметь узкое основание. Вспомните об Эйфелевой башне. Это как раз картина того, что мы видим на ЭКГ при поступлении (несмотря на трудности, связанные с тем, что это чрезвычайно плохое разрешение и отсканированное изображение). Мы на нормальной ЭКГ просто не увидим таких высоких, заостренных зубцов T в 9 из 12 отведений... (ПРИМЕЧАНИЕ: зубцы  T при ранней реполяризации, как правило, не сходятся в острие - и основание Т при ранней реполяризации не такое узкое, как при гиперкалиемии).
• Даже когда T инвертированы (например в aVR и V1 на этой записи), обращает внимание, что инвертированные T при гиперкалиемии такие же заостренные!
• Комплекс QRS на ЭКГ при поступлении, по-видимому, слегка расширен. Очевидно, что это очень тонко и трудно оценить, учитывая, что мы не можем визуализировать линии сетки ЭКГ из-за плохого разрешения, хотя визуальное выявление расширения QRS на такой ЭКГ «экспертным глазом» достаточно несложно. Если вы не заметили этой находки - стоит вернуться и сравнить ЭКГ в 8:56 с предыдущей ЭКГ, чтобы четко отметить, что произошло некоторое расширение QRS. Вместе с вышеописанными изменениями Т это предполагает более серьезную степень гиперкалиемии.
• Практический результат: Гиперкалиемия является все более распространенным диагнозом в неотложной медицине, который нельзя пропустить. Поиск ранних признаков этого расстройства на ЭКГ, особенно у пациентов, которые предрасположены к развитию этого расстройства, - лучший способ обнаружить гиперкалиемию на более ранней стадии.

Еще раз посмотрите на ЭКГ 08:56 при поступлении. Разве зубцы T не напоминают внешне Эйфелеву башню?