Обморок и фибрилляция предсердий у ранее здорового 70-летнего мужчины

Обморок и фибрилляция предсердий у ранее здорового 70-летнего мужчины

Оригинал - см. здесь.
Практически здоровый 70-летний мужчина сидел и разговаривал с другом, когда у него внезапно развился обморок продолжительностью около 20 секунд. Он очнулся без каких-либо симптомов. Не было боли в груди, одышки, болей в животе, головной боли или каких-либо других симптомов до или после обморока. Не было продромы: обмороку не предшествовали покраснение кожи, потливость, тошнота и т. д. Он сразу чувствовал себя нормально.
Практически здоровый. Никаких недавних болезней.

Из анамнеза: имеется информация о наличии у него пароксизмальной мерцательной аритмии. Насколько ему известно, обычно у него синусовый ритм, но субъективно он  фибрилляцию предсердий не ощущает, поэтому точно не может быть полностью уверен в том, какой у него за ритм.
Единственным лекарственным препаратом, который он принимает, является ривароксабан (Xarelto), и он принимает полную дозу.
Он - житель села и предыдущих медицинских записей попросту нет. В частности неясно, действительно ли у него обычно имеется синусовый ритм.
Вот его ЭКГ:

ЭКГ 70-летнего мужчины

Фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков 66 в мин.
Кроме фибрилляции предсердий, какую еще, потенциально тяжелую патологию необходимо исключить?
При наличии фибрилляции предсердий (ФП) у пациента, не принимающего препараты, блокирующие проведение через АВ-узел, должен быть быстрый ритм желудочков. Пациент с фибрилляцией предсердий, не принимающий блокаторы АВ-узла без ускоренного ритма сердца, имеет патологию АВ-узла до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Гиперкалиемия может привести к подобным симптомам, но уровень К⁺ оказался нормальным.

Мы запланировали ему электрофизиологическое исследование и возможную имплантацию кардиостимулятора. Тем не менее, лечащий врач отделения неотложной помощи расценил состояние пациента как «обезвоживание» и собрался пациента выписать. Я позвонил кардиологу и они отменили выписку и перевели пациента в кардиологическое отделение.
Позднее, при мониторном наблюдении, у пациента развилась 12-секундная пауза (асистолия).

Пациенту был имплантирован ЭКС и он вернулся к своей обычной жизни.

Баллы обучения:

1. В случае отсутствия проведения импульсов фибрилляции предсердий на желудочки через АВ-узел, имеется патология АВ-узла и он является вероятным виновником синкопальных состояний.
2. Обморок без продромы является значительным фактором риска кардиального обморока и плохим прогнозом.
3. Еще одно соображение заключается в следующем: у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, у которых то возникает ФП, то купируется, может, конечно, спонтанно восстанавливаться синусовый ритм. Важным моментом, который подсказали мне наши кардиологи, заключается в том, что после конверсии в синусовый ритм перед его восстановлением может развиваться очень длинная пауза. Это может быть другим доводом в пользу имплантации ЭКС.

Комментарий от Кена Грауера, MD:

-----------------------------------------------------------

• Синдром слабости синусового узла (СССУ) является наиболее распространенной причиной постоянной ЭКС. Данная патология становится все более распространенной, поскольку население стареет,  а СССУ особенно распространен у пациентов старше 60-70 лет. Часто имеется длительный субклинический период (до десятилетия или более!) - во время которого наблюдаются синусовая брадикардия и аритмия, но, обычно бессимптомные.
• Самый простой способ понять аритмии, наиболее часто связанные с СССУ, это подумать о том, чего можно ожидать, если разовьется «слабость» СУ. Т.е. становятся возможными синусовая брадикардия и аритмия - синусовые паузы (которые могут быть достаточно длинными, в конечном счете приводя к остановке синусового узла) и сино-атриальные блокады. Как правило, существует не только патология синусового узла, но также и патология АВ-узла, а также и АВ-блокады, что приводит к замедлению «выскальзывания» из АВ-узла в ответ на все более длительные паузы или другие варианты брадикардии. У многих пациентов имеется синдром «Тахи-Бради», при котором тахиаритмии (чаще всего быстрая ФП) чередуются с периодами брадикардии. Поскольку СУ «слабый» - время восстановления синусового узла часто увеличивается, поэтому длительные паузы чаще всего сопровождаются эпизодами тахикардии (что опять приводит к подавлению функции синусового узла). Новая медленная ФП отражает комбинацию этих проблем с ритмом.
• Показанием к имплантации ЭКС у пациента с СССУ является «симптомная брадикардия». В принципе, это не выявляемые эпизоды быстрой ФП, которые наблюдаются у пациентов с синдромом Тахи-Бради. Но, ЕСЛИ единственный способ контролировать эпизоды «тахи» - это медикаментозная терапия, которая приводит к выраженной брадикардии, тогда необходима имплантация кардиостимулятора.
• Что касается ПАУЗ - важно понимать, что паузы около 1,5-2,0 с относительно распространены при амбулаторном Холтеровском мониторировании. Многие из них являются доброкачественными. Паузы становятся явной причиной для беспокойства, если их продолжительность превышает 2 с (особенно ≥2,5 секунды). Четким показанием для ЭКС при СССУ обычно считаются паузы достигающие ≥3,0 с.
• ФП (Фибрилляция Предсердий) - наиболее распространенная аритмия. Но описание ритма пациента просто как «ФП» - является неполным. Всегда следует квалифицировать частоту желудочкового ритма как часть этого диагноза. По мнению доктора Смита - «новая» ФП почти всегда сопровождается быстрым ритмом желудочков (т. е. средней частотой сокращений желудочков более ~ 120 в мин). Реже, новая ФП связана с контролируемым желудочковым ритмом (частота между ~ 70-110 в мин). Если при новом эпизоде ФП имеется медленный ритм желудочков (т. е. частота менее 50-60 в мин) - нужно немедленно искать причину!
• Поскольку по определению интервал R-R при ФП постоянно меняется, я при оценке желудочккового ритма предпочитаю принцип «целостности». Таким образом, в данном случае - интервалы R-R варьируются преимущественно между 4 - 5 крупными клетками (рис. ниже), что предполагает среднюю частоту сокращений желудочков между ~ 60-70 в мин. Согласно доктору Смиту -  для этого 70-летнего мужчины с обмороком, в данной ситуации имеется более медленный, чем ожидалось ритм желудочков при ФП - тем более, что он не принимает лекарственных препаратов, замедляющих скорость проведения через АВ-узел!

Размеченная ЭКГ, ФП с относительно медленным желудочковым ответом (см. текст).

Учитывая вышеизложенное - диагностика этого очень распространенного синдрома у пожилых людей становится не самой сложной:

• Подозренния на СССУ, если у «пожилого пациента» имеется несоответствующая брадикардия (т. е. частые длительные синусовые паузы, синусовая брадикардия с усталостью, более медленная, чем ожидалось, ФП с обмороками и т. д.).
• Ищите общие потенциально «устранимые» причины несоответствующей брадикардии. К ним относятся лекарства, замедляющие скорость проведения по АВ-узлу - недавняя ишемия / инфаркт - гипотиреоз - апноэ во сне. Если ни одна из этих потенциально «устранимых» причин не выявляется, то это почти наверняка СССУ.
• Решение о том, показана ли имплантация кардиостимулятора, зависит от тяжести расстройства и его прямой корреляции с симптомами. 12-секундная пауза у этого пациента, выявленная при мониторировании, собственно все и решила ...