Быстрая эволюция ИМ

Быстрая эволюция ИМ

82-летний мужчина, в хорошей физической форме, двигаясь на велосипеде с дачи заехал в кафе перекусить. Очевидцы сообщили об обмороке, продолжительностью около 30 секунд. Ранее, перенес ИМ, были установлены 3 стента. О других значимых медицинских событиях неизвестно.
Пациент сообщил, что ни боли в груди, ни одышки, ни тошноты или рвоты, ни головокружений у него не было. Фактически, он пояснил, что его ничего не беспокоит и спросил, может быть ему просто стоит пойти домой? Врач заметил, что его рубашка насквозь мокрая от пота: «Это следствие поездки на велосипеде?» Пациент ответил: «Нет».

Вот ЭКГ №1, записанная прямо в кафе (t=0).

 ЭКГ №2 записана в дороге (t + 9 мин).

ЭКГ №3 также записана в дороге (t + 16 мин).

ЭКГ №4 зарегистрирована в приемном покое больнице (t + 21 мин).

От ЭКГ №1 до ЭКГ №3 у пациента не было никаких симптомов. Но в приемном (ЭКГ №4), он чувствовал себя значительно хуже.

Обратите внимание, что в промежутке времени всего в 21 минуту, на ЭКГ имеется достаточно тонкая динамика - от тонкой и, возможно, неспецифической, до развернутого ИМпST.

Можно сказать наверняка, что тромбоз «виновной» коронарной артерии развивался в два этапа: острая окклюзия и обморок, аутолиз и кратковременная реперфузия, повторная окклюзия и стремительное развитие повреждения. Это нижний, задний, боковой ИМ. Результатов ангиографии у меня нет, но это с большой вероятностью – окклюзия доминантной правой КА.

ЭКГ №1: намек на элевацию ST V6, в меньшей степени V5. «Инфарктный» комплекс в III и aVF – преимущественно отрицательный QRS, фрагментированный. Настораживает выраженный отрицательный Т III. Вместе с необычными ST-Т в передних грудных отведениях (ST в виде площадки перед высоким Т) и высокими R V2-V3, вся картина весьма настораживает в отношении нижне-задне-бокового ИМ.

ЭКГ №2. Кстати, вы заметили динамику, указывающую на то, что это острые изменения с крайне высокой вероятностью?

Это более отчетливая элевация ST V5-V6, а также и в I. Тонкая Элевация ST II, III, aVF без соответствующей реципрокности в aVL (помним, что задне-боковые ИМ коварны в плане реципрокности, они часто «уравновешивают» друг друга). «Нормализация» Т в прекардиальных отведениях и намек на депрессию ST с максимумом в V2. Здесь ИМ отчетливо «выглянул» на фоне старых изменений.

ЭКГ №3. Элевация в боковых отведениях сохраняется. Отрицательный Т III почти исчез, в этом отведении ST направлен почти по прямой от точки J до вершины и этот очень плохо (симптом Джонса). Инфаркт замер «перед прыжком», пытаясь ввести врачей в заблуждение.

ЭКГ №4. Прыжок! Всего за 5 минут стремительная эволюция повреждения с «громадной» элевацией ST II, III, aVF, появлением там зубца Q, нарастанием элевации ST V4-6, реципрокностью в передних грудных отведениях (максимум в V2 и это не передняя ишемия!). На глазах формируется «большой» нижний, задний, боковой ИМ! Ритм - фибрилляция предсердий с брадисистолией желудочков.

И вся динамика всего за 20 с небольшим минут!

Баллы обучения:

1. Регистрируйте серийные ЭКГ, особенно у пациентов с высоким риском, даже без отчетливых кардиальных симптомов.
2. Тщательно оцените все 12 отведений, в поисках тонких изменений.

Экспертная оценка ЭКГ поможет спасти немало жизней.