Мужчина около 40 с болью в груди

Мужчина около 40 с болью в груди

Случай представлен Алексом Брейси, под редакцией Пенделла Мейерса и Стива Смита. Оригинал – см. здесь.
Алекс: "Эта ЭКГ была послана мне в первый день после отпуска. Я не смог сразу никого найти чтобы узнать анамнез или где находится пациент."

Первая ЭКГ, записанная в 13:50 - вы чем-то обеспокоены?

• • В aVL имеется элевация ST около 0,5 мм, а четкой элевации ST в I отведении нет.
  • В II, III и aVF имеется депрессия ST.
  • Хорошо видно, что отведения III и aVL, являются реципрокными: депрессия ST в III является реципрокной депрессией к элевации ST в aVL. Это – диагностический признак ИМ вследствие окклюзии (ИМО).
  • В V4-V6 также имеется небольшая депрессия ST. В контексте боли в груди, депрессия ST в V4-V6, а также в II, III и aVF, с небольшой элевацией ST в aVR, может заставить вас думать о диффузной ишемии, которая возникает при любой патологии, связанной с уменьшением кровотока в большей части сердца , такой как стеноз левой главной КА или тяжелая 3-х сосудистая патология. Однако морфология и элевации ST в aVL + морфология реципрокной депрессии ST в нижних отведениях в этом случае указывают на ИМО, а не просто глобальное несоответствие потребности реальному кровотоку.
  • Критерии ИМпST не выполняются.

Никаких догоспитальных ЭКГ не было.

Взяв с собой лечащего врача я пошел в палату к пациенту. Это был мужчина, возрастом около 40 лет, который был несколько напуган и выглядел так, как будто он испытывал какой-то дискомфорт. Он рассказал, что у него была боль в груди в течение примерно 6 часов, описывая ее как тяжесть в груди, которая началась когда он подписывал важные документы. Пациент -  активный курильщик со стажем  гипертониии и имеет близкого родственника, у которого ИМ развился в возрасте 49 лет.

Мы дали пациенту аспирин и попросили повторить ЭКГ.

Ожидая записи повторной ЭКГ, мы решили, что больному скорее всего, понадобится экстренная катетеризация. Лечащий врач был также обеспокоен его ЭКГ, но прежде хотел дождаться, пока лаборатория даст тропонин. В 14:35, через 45 минут после первоначальной ЭКГ у пациента тропонин I составил 0,701 нг/мл (нормальный диапазон 0,000-0,045 нг/мл).

На этом этапе, даже если ЭКГ сбивает вас с толку, должен быть поставлен диагноз: боль в груди с повышенным тропонином в этом контексте - острый инфаркт миокарда. Независимо от того, что вы видите на ЭКГ, при постоянной боли в груди пациент должен быть экстренно направлен на ангиографию, ЧКВ. В данном случае у вас есть ОБА критерия: диагностическая ЭКГ и диагностический уровень тропонина.
Вскоре я увидел и новую ЭКГ:

Повторная ЭКГ в 14:47

Ничего не изменилось. Артерия все еще закрыта.

Проконсультировавшись с кардиологом, я описал ему находки и выразил озабоченность по поводу острой окклюзии коронарной артерии в отсутствие ИМпST. Пациент был взят на ангиографию спустя 2,5 часа после поступления и начальной ЭКГ.Еще до того, как я увидел заключение, мне позвонил кардиохирург, который поблагодарил нас и с некоторым удивлением сообщил нам, что он обнаружил тромб во 2-й артерии тупого (ветвь огибающей КА), в которую был успешно установлен стент с лекарственным покрытием.

В отчете фактических не сообщалось о найденном проценте стеноза или кровотоке по TIMI; в основном, документируется только послеоперационное состояние - TIMI III и остаточный стеноз 0%.

Это последняя ЭКГ, выполненная сразу после ЧКВ:

Изменения ST разрешились

Через день тропонин I достиг максимума в 48,2 нг/мл. В дальнейшем его выписали домой с диагнозом «ИМбпST».

Баллы обучения:

Критерии STEMI «пропускают» значительное количество острых коронарных окклюзий. Несмотря на то, что эти критерии существуют и по-прежнему признаны стандартом диагностики острой окклюзии коронарных артерий, неотложная помощь ряду пациентов все равно будет запаздывать (например, ЧКВ). Как и в этом случае, диагноз мог быть выставлен еще при поступлении, но пациент ждал 2 часа до вмешательства. Даже тогда, когда кардиолог с удивлением обнаружил острую коронарную окклюзию. Как мы уже говорили, мы должны изменить систему понятий, чтобы включить в круг оказания помощи тех пациентов, которые выиграют от экстренного вмешательства, даже если у них НЕТ критериев ИМпST (см. это сообщение: манифест доктора Смита).

В этом случае нам посчастливилось иметь достаточно восприимчивого интервенциониста; однако так происходит далеко не всегда. Во многих случаях неоценимую помощь оказывают серийные ЭКГ, при которых мы можем увидеть нарастание элевации ST или даже просто динамические изменения на ЭКГ, которых может быть достаточно, чтобы убедить интервенциониста в том, что необходима экстренная ангиография/ЧКВ. Но обратите внимание, что в этом случае серийных изменений попросту не было; вы не можете зависеть от этих факторов!

Не ждите появления тропонинов, прежде чем поднимать тревогу, при наличии изменений ЭКГ и «правильного» анамнеза; тропонин играет вспомогательную и неполную роль в диагностике ИМО. Имейте в виду, что современные анализы тропонина начнут выявлять повышение примерно через 4-6 часов, а многие пациенты с ОКС будут поступать гораздо раньше. Если бы тропонины  у этого пациента и не были обнаружены, ничего в принципе не должно было измениться, пациент должен был быть направлен на ангиографию/ЧКВ. Если бы тропонины оказались отрицательными, это, возможно, задержало бы проведение процедуры. Время = миокард.

Примечание АЛЦ

Именно в таких случаях заключена вся «образовательная сила» блога Доктора Смита и других специалистов, сходных с ним позиций.

В данном случае, на мой взгляд, вообще не должно было быть никаких задержек, ситуация абсолютно прозрачна, но будем реалистами, в большинстве таких случаев будет масса дискуссий даже по проведению катетеризации, не говоря уже о переводе пациента из другой клиники в клинику для ЧКВ, что НАВЕРНЯКА приведет к задержкам.

Согласно Др. Bracey, Smith и Meyers - зависимость врачей от строгих критериев ИМпST ведет к пропускам значительного количества острых коронарных окклюзий. Это особенно важно в таких случаях, когда только в отведении aVL имеется элевация ST. Важно понимать, что aVL является «самым высоким» передне-боковым отведением - и при острой окклюзии 1-й или 2-й артерии тупого края, aVL иногда может быть единственным отведением, в котором мы вообще увидим хоть какую-то элевацию ST.

В остальной части исходной ЭКГ имеется достаточное количество доказательств, чтобы подтвердить вывод о том, что изменения в aVL следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.

Также заслуживает внимания и отведения V1, V2 и V3. На 1-й ЭКГ (в 13:50) - в каждом из этих 3 передних отведений, по-видимому, имеется комплекс QS, что в какой-то момент вызывает подозрение на передне-перегородочный ИМ. На само деле, запомним, (а) aVL заглядывает на высокую переднюю стенку!, (б) учитывая заметный отрицательный P в V1, V2  и неожиданное уменьшение амплитуды S от V1 до V2, которое затем неожиданно снова увеличивается в V3 - крайне вероятно слишком высокое расположение этих электродов на грудной клетке, которые в этой ситуации также «заглядывают» высоко к аVL.

Данный случай напоминает мне о том,что мы делаем на занятиях по ЭКГ - оценивая ЭКГ вообще без каких-либо клинических данных, ПРЕДПОЛАГАЕМ клиническую ситуацию и учим врачей обращать внимание даже на тонкие изменения С ПОСЛЕДУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ - встать и проверить, в курсе ли лечащий врач о том, что с его пациентом? «Лайк» доктору Алексу Брейси за то, что он сделал это в данном случае! Если бы он не сразу отследил пациента - был бы большой шанс, что ИМО у этого пациента не был бы распознан вовремя.

ГЛАВНЫЙ ВЫВОД: Невозможно правильно интерпретировать ЭКГ без клинической корреляции! Первоначальная (13:50) ЭКГ в этом случае не обязательно может быть причиной тревоги при отсутствии симптомов, особенно если была бы обнаружена предыдущая ЭКГ с аналогичными изменениями. Но узнав, что у пациента в этом случае был новый дискомфорт в груди всего за несколько часов до регистрации такой ЭКГ - следует предполагать острый ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное, независимо от того, что показывает сывороточный тропонин - и независимо от того, показывает ли вторая ЭКГ динамику.