Нестабильная стенокардия: доктор Браунвальд спрашивает, настало ли время для реквиема?
Оригинал - см. здесь.В недавнем комментарии д-р Юджин Браунвальд риторически спросил, настало ли время для Реквиема по нестабильной стенокардии (ОКС без положительного тропонина, что определяется повышением и/или падением, по крайней мере, на один уровень выше контрольного значения 99%).
Вот его цитата:
«Действительно, в своем докладе 2008-2009 годов Всемирная организации здравоохранения пересмотрела определение ИМ заявив: «У многих пациентов, у которых в прошлом были диагностированы проблемы в виде нестабильной стенокардии (НС), теперь будет диагностирован ИМ». В ближайшие несколько лет, вероятно, гораздо шире будут использоваться более чувствительные анализы cTn и как принято по универсальному определению ИМ. Как следствие, НС, вероятно, будет еще более маргинализирована, ее определение будет сильно зависеть от использования конкретных методов анализа cTn, и этот термин станет еще более неоднозначным и вызовет путаницу, потому что будет означать разные ситуации для разных людей. Действительно, неясно, могут ли быть события в виде ОКС без какого-либо увеличения циркулирующих cTn при измерении их с помощью теста высокой чувствительности».
К этой статье недавно появилось несколько твитов о том, существует ли еще нестабильная стенокардия (НС) в эпоху высокочувствительных биомаркеров? Не должен ли сейчас диагностироваться ОКС только по серийным тропонинам?
НС, безусловно, все еще существует, по крайней мере на данный момент, потому что в большинстве стран нет рекомендаций по применению только тропонина (hscTnI) высокой чувствительности. И мы еще не знаем наверняка, приведет ли применение hscTnI к исчезновению НС или просто уменьшить количество пациентов с отрицательным тестом на тропонин (-) ОКС.
Ниже приведен интересный пример:
Пациент с сахарным диабетом и, что кажется достоверным, злоупотреблением «тяжелыми» алкогольными напитками недавно был госпитализирован с жалобами на боль в груди: ИМ у него был исключен (извините, у меня нет ЭКГ этой госпитализации), после чего у него был положительный стресс-тест, который привел пациента к стентированию ПМЖВ (при этом у нее была нестабильная стенокардия, но у нее это был только первый из двух эпизодов).
Он поступила в неотложную кардиологию через некоторое время после стентирования, жалуясь на усталость и боль в груди. Пациент перестала принимать назначенный ему клопидогрель и пропранолол. Имелись признаки обезвоживания и кетоацидоза. АД была нормальным, у него была тахикардия. Выслушивался систолический шум.
Вот его ЭКГ при поступлении:
ЭКГ при поступлении
Имеется синусовая тахикардия, возможно, из-за обезвоживания и, возможно, также из-за прекращения приема пропранолола. Это ненормально, но нет ничего конкретно указывающего на ишемию. Такая ЭКГ, безусловно, может быть и при ишемии, но без определенно активной ишемии. QT, по-видимому, составляет около 0,38 с, а QTc = 0,57 мс (см. отведения II и III). Такой QT очень длинный и предполагает, что зубцы «T» в II и III являются в действительности зубцами U. Я весьма подозреваю гипокалиемию, но (как ни странно) K+ в течение первых 24 часов не измерялся.
Ему было выполнено рутинное УЗИ сердца, при котором было выявлен гиперкинез стенок сердца, но с ФВ 85%. Серьезных изменений клапанного аппарата не было.
Боль у него разрешилась. ИМ был исключен современными высокочувствительными тропонинами.
На следующее утро у него развилась ЖТ с остановкой гемодинамики и начаты реанимационные мероприятия. Вот его ЭКГ после реанимации:
ЭКГ после реанимации.
Выраженная элевация ST, имеющая очень странную морфологию, имитирующую Brugada и гиперкалиемию, но стоит предположить, что это окклюзия ПМЖВ.
Его взяли на экстренную ангиографию где была выявлена 100% окклюзия ПМЖВ, которая была стентирована.
Он быстро пошел на поправку.
Комментариев нет:
Отправить комментарий