Знаете ли вы, что существуют два типа типа АВ-блокады Mobitz I?

Знаете ли вы, что существуют два типа типа АВ-блокады Mobitz I?

Просматривая суточную запись ЭКГ (Холтер) в очередной раз увидел интересный феномен, давший повод написать это сообщение. Фрагмент записи я покажу ниже.

АВ-блокада 2 степени I типа I также известна как АВ-блокада с периодикой Wenckebach или АВ-блокада 2 степени Mobitz I. Знаете ли вы, что существует два  типа АВ-блокады с периодикой Wenckebach? Т.е. существует "типичная" и "атипичная" АВ-блокада 2 степени I типа. Давайте их рассмотрим:

Типичный вариант АВ-блокады 2 степени I типа

Распознавание на ЭКГ:

• Нормальные синусовые зубцы P.
• Интервал PR прогрессивно удлиняется до тех пор, пока после зубца P не произойдет выпадение комплекса QRS.
• Поскольку интервал PR удлиняется, происходит сокращение интервала RR.
• Интервал RR, содержащий P с выпавшим QRS меньше, чем 2 кратчайших интервала RR.
• Интервал PR первого проведенного зубца P (может быть нормальной продолжительности или увеличен) короче, чем интервал PR последнего проведенного комплекса PQRS.
• Наибольший прирост интервала PR обычно наблюдается после второго проведенного зубца P.
• Желудочковые комплексы на ЭКГ "собираются" в группы.

Ритм синусовый, АВ-блокада 2 степени типа I (Mobitz I / Wenckebach) с АВ-проведением 3:2. Видны регулярные синусовые Р с частотой около 100 уд/мин. Имеются группы QRS с отношением P к QRS 3:2. Первый интервал PR 0,20 с. За следующими зубцами P следует интервал PR 0,28 с. Непроведенные (блокированные) зубцы P отмечены буквой "Б". Как вы можете увидеть, происходит постепенное удлинение интервала PR вплоть до выпадения QRS. Это типичная АВ-блокада с периодикой Wenckebach.

2-й тип АВ-блокады 2 степени I типа (атипичный)

Распознавание на ЭКГ:

• Нормальные синусовые зубцы P.
• В случае, если коэффициент проведения достигает 6:5 (6P и 5 QRS) и более 7:6, и т.д. приращение интервала PR становится непредсказуемым.
• Интервал PR может оставаться неизменным (увеличенным), а затем увеличиваться еще больше, и даже уменьшаться.
• Как и для типичной АВ-блокады 2 степени типа I, интервал PR после первого проведенного зубца P короче в сравнении с интервалом PR после последнего проведенного зубца P.
• Для правильной интерпретации необходима длинная полоса записи.
• Этот вариант АВ-блокады 2 степени может выглядеть как АВ-блокада 1-й степени, если его рассматривать на короткой записи.

Синусовая тахикардия (~ 107 уд/мин), второй вариант АВ-блокады 2 степени типа I (Mobitz I / Wenckebach). Зубцы P положительны во II, III, aVF и инвертированы в aVR (доказывает синусовое присхождение) следуют с частотой около 107 уд/мин. Имеются группы комплексов QRS. На этой записи имеется отношение P к QRS в виде 5:4, 6:5 и 5:4. В выделенной группе, после первого проведенного зубца P интервал PR составляет 0,20 с. За следующими проведенными зубцами P следует интервал PR около 0,28 с. Непроведенный зубец P отмечен буквой "Б". Как вы можете заметить, интервал PR после первого проведенного зубца остается неизменнным (но увеличенным). Это нетипичная АВ-блокада 2 степени с периодикой Wenckebach.

Синусовый ритм, АВ-блокада 2-й степени с нетипичной периодикой Wenckebach. При длинных периодах такой периодики Wenckebach часто, единственное, что вы можете увидеть на 10-секундной полосе ритма - это одиночный непроведенный зубец P. Как можно увидеть, ключом к тому, что это АВ-периодика Wenckebach, является несколько более короткий интервал PR после первого первого проведенного P (сразу после паузы) по сравнению с интервалом после последнего проведенного зубца P (0,24 секунды против 0,28 секунды) (т.е. сразу перед паузой).

Теперь я покажу фрагмент записи, который меня заинтересовал:

Посмотрите фрагмент записи суточного мониторирования ЭКГ: Рисунки A-C -ритм синусовый, АВ-блокада 2-й степени, нетипичная АВ-периодика Wenckebach. Как можно увидеть по отметке времени, полный цикл составляет около 14 минут (22:58-23:12). Это означает, что пройдет целых 14 минут, прежде чем вы сможете увидеть непроведенный зубец P. Запись вроде этой будет выглядеть как АВ-блокада первой степени, например как на рисунке B.

Это - не АВ-блокада 1-й степени, а атипичная периодика Wenckebach при АВ-блокаде 2-й степени!