Депрессия ST и инверсия зубцов T инверсии при восстановлении кровообращения после остановки сердца и дыхания вследствие травмы головы

Депрессия ST и инверсия зубцов T инверсии при восстановлении кровообращения после остановки сердца и дыхания вследствие травмы головы

Оригинал - см. здесь.
У этого пациента случилась травма головы и он потерял сознание. Он был найден без дыхания и без пульса. При догоспитальной сердечно-легочной реанимации восстановилось самостоятельное кровообращение. Пациент оставался в коме.
Вот его ЭКГ, записанная при поступление в отделение неотложной терапии:

ЭКГ при поступлении

Что вы думаете?
В наличии синусовый ритм с частотой около 75. В правых прекардиальных отведениях бросаются в глаза депрессия ST с глубокими инвертированными зубцами T.

Что Вы ДОЛЖНЫ увидеть?
Всякий раз, когда вы видите аномальную РЕполяризацию (нарушения сегмента ST и зубцов Т), ПЕРВОЕ, что вы должны сделать - это искать ненормальную ДЕполяризацию.

В реалии, даже не отвлекайтесь на ST и T! Даже прежде чем посмотреть на них, посмотрите на комплексы QRS.

Они нормальные? НЕ нормальные? Имеется аномальная ось? Аномальные амплитуды? Аномальная прогрессия зубцов R в прекардиальных отведениях? Аномальные зубцы Q? Блокада правой ножки? Блокада левой ножки? И т.п.

Вы должны читать ЭКГ систематически!

Не расшифровывать (в ЭКГ никаких секретов инопланетных цивилизаций не зашифровано), а читать процесс электрической деятельности сердца в контексте клинической ситуации... [Прим. АЛЦ]

Искать и оценивать:

• Ритм, частоту
• Зубцы P
• Интервал PR
• Продолжительность QRS (Неспецифические нарушения проводимости? БПНГ? БЛНПГ? Ритм ЭКС?)
• Ось QRS
• Вольтаж
• Аномальные зубцы Q
• Прогресс зубцов R
• Зубцы J
• Зубцы S

Только после этого вы можете посмотреть:

• Сегмент ST
• Ось зубцов T (инверсия?)
• Размер зубцов T, положительные или инвертированные
• Интервал QT
• Волну U

Но давайте будем реалистами !!!

Реально, наш взгляд буквально приковывает к ST и T. Мы не можем этого преодолеть.

Поэтому мы должны твердо знать, что ST-T зависит от QRS.
В этом случае в отведении I имеются глубокие зубцы S. Имеется отклонение ЭОС вправо.

Всякий раз, когда Вы видите отклонение ЭОС вправо, вы должны подумать о гипертрофии правого желудочка. (Имеется также и большой вольтаж, соответствующий ГЛЖ.)

Как бы вы подтвердили гипертрофию правого желудочка (ГПЖ)?
Посмотрите на зубцы R в V1. Если они ненормально велики, то это ГПЖ, пока не будет доказано обратное.
Я посмотрел и увидел! Высокие R в V1.
Полезно знать, что в этом случае, морфология ST-T КЛАССИЧЕСКАЯ для ГПЖ.

Я сразу понял, что эта ЭКГ связана с хронической ГПЖ со вторичными нарушениями ST-T. Меня вообще не интересовала ишемия.
Другими словами, все эти находки были старыми и не имели никакого отношения к текущему состоянию пациента.
Позже, были найдены другие медицинские записи, в которых сообщалось, что у этого пациента имеется легочная гипертензия вследствие синдрома Эйзенменгера.

Комментарий

Можно решить, что это зубцы Т при патологии центральной нервной системы, но это не так. Вот несколько примеров зубцов Т при патологии ЦНС:
Зубцы Т при патологии центральной нервной системы


Вот комментарии Кена Грауэра:
KEN GRAUER, MD Написал:
-
Отличный случай, еще раз подчеркивающий необходимость систематической интерпретации ЭКГ. Нам не сообщили возраст этого пациента ... - но я полагаю, что он взрослый. Я бы добавил некоторые пояснения к тому, что сказал д-р Смит:
i) Неважно, какую систему вы используете для интерпретации ЭКГ - если вы автоматически применяете ВАШУ систему к интерпретации КАЖДОЙ и каждой ЭКГ, которую вы берете в руки. Если это не делается с буквально религиозной одержимостью - слишком легко пропустить важные находки (что многие из вас, вероятно, и сделали при анализе этой ЭКГ ...);
ii) Быть «систематическим» не замедлит вашу работу. Напротив, помимо организации вашего мышления и выяснения того, что вы знаете наверняка, а в каких находках на ЭКГ вы сомневаетесь - с небольшой практикой систематический подход будет резко сокращать время вашей интерпретации, потому что вы больше не будете возвращаться и повторять оценку различных признаков, вы будете ИХ ЗНАТЬ, как буквы алфавита;
iii) Ваша СОБСТВЕННАЯ СИСТЕМА, которую вы применяете - должна интерпретировать интервалы (PR / QRS / QT) на ранней стадии анализа - просто  потому, что если есть дефекты проводимости (то есть широкие QRS), которые вы не "увидели", критерии оценки ВСЕХ остальных находок и параметров, которые вы оцениваете ПОСЛЕ, уже автоматически страдают;
iv) Я пользуюсь системой, которая последовательно оценивает 6 ключевых параметров = Интервалы частоты ритма (PR / QRS / QT)  - Ось - Увеличение полостей (вольтаж) - Изменения QRST.
v) Роль «R» в изменениях QRST заключается в том, чтобы вы не упустили из виду непропорционально высокие R в отведении V1, как в этом случае.

Суммируя полученные нами данные для этой ЭКГ - этот более чем 10 мм зубец R в отведении V1 вместе с отклонением ЭОС вправо и передней депрессией ST-T - предполагает вероятную ГПЖ и/или легочную гипертензию. Но эта ЭКГ НЕ ​​предполагает «чистой» ГПЖ - потому что в V1 также имеется удивительно глубокий зубец S (который обычно отсутствует при "чистой" ГПЖ), а также чрезвычайно большие двуфазные QRS (≥50 мм) в V2, V3 и V4 (= Феномен Кац-Вахтеля = Katz-Wachtel phenomenon), который настоятельно предлагает ГЛЖ, а также ГПЖ (= гипертрофия обоих желудочков).