Мое видео и клинический пример от доктора Смита: нижне-боковая элевация ST, рвота и повышенный тропонин

Мое видео и клинический пример от доктора Смита

Как оценивать смещение ST на ЭКГ?
Смотрите видео на моем канале YouTube по ссылке: Как необходимо оценивать смещение сегмента ST при ишемии?
Или непосредственно в блоге:

Нижне-боковая элевация ST, рвота и повышенный тропонин

Оригинал и комментарии доктора Смита см. здесь.
Мужчина 40 лет поступил с жалобой на тошноту, рвоту и боли в эпигастральной области в течение нескольких часов. ЭКГ была записана в приемном:

ЭКГ мужчины 40 лет при поступлении.

Что Вы думаете?

• Частота сокращений желудочков составляет 160 в мин, тахикардия регулярная и с узкими комплексами.
• Таким образом, если проводить дифференциальный диагноз нарушений ритма -то необходимо рассмотреть  синусовую тахикардию, суправентрикулярные тахикардии - СВТ (АВУРТ, АВРТ при WPW и т. д.) или трепетание предсердий. В V4-V6 имеется четкая элевация ST, присутствующая также в II, III и aVF.
• Никаких явных реципрокных изменений в aVL, однако при такой локализации вы могли бы рассмотреть очень редкий случай, когда высокий боковой ИМпST "прячет" реципрокную депрессию ST.

Эта ЭКГ была сразу же тщательно проанализирована двумя врачами, которые получили эту запись сразу после поступления пациента. Ангиография на начальном этапе не предполагалась. Я бы даже подчеркнул, что врачи начали лечить трепетание именно предсердий у пациента (а также основную причину его боли в животе и рвоты).

Трепетание предсердий вызывает волнообразные изменений изолинии, часто имитируя элевацию и депрессию ST.

Если Вы не совсем поняли ход размышлений, давайте поговорим чуть подробнее.
Вот некоторые общие принципы:
Во-первых, ИМпST обычно не приводит к тахикардии, если нет кардиогенного шока.
В то время как нормальный сердечный ритм имеет нулевой прогноз в отношении исходов ОКС, частый ритм сердца при ОКС указывает на компенсацию низкого ударного объема (сниженную фракцию выброса). Это должно быть очевидно при проведении прикроватного УЗ. Если выявляется нормальная или гипердинамическая функция сердца, то почти наверняка имеется другая причина ускорения ритма.
Во-вторых, тахикардия часто искажает сегмент ST, имитируя ИМпST.
В-третьих, ишемия потребности (тип 2 ИМ) может приводить к такой ​​тяжелой ишемии, что появится ишемическая элевация ST, НЕ являющаяся следствием ОКС. Таким образом, вы должны сначала идентифицировать и лечить эту другую проблему (аритмию, кровотечение, дегидратацию? Сепсис? Тромбоэмболию?), а затем оценить состояние миокарда заново.
В-четвертых, подъем ST не может быть сегментом ST, как в этом случае.
Что увидели врачи:
При регулярной тахикардии с узкими комплексами с частотой 160 уд/мин, вы должны немедленно попытаться дифференцировать синусовую тахикардию vs СВТ vs трепетание предсердий. Подойдите к постели больного и оцените ЧСС на мониторе. СВТ и трепетание предсердий обычно имеют постоянную скорость, тогда как синусовая тахикардия будет ускоряться и замедляться. При трепетании предсердий вы почти всегда сможете заметить "пропавший" комплекс (проведение 3:1 вместо 2:1), показывая на мгновение единственную неизмененную волну трепетания. Вагусные маневры обеспечивают быстрый и осуществимый диагностический маневр у постели больного. Отведения Льюиса представляют другую возможность.
Посмотрите внимательно на ЭКГ. Обычно в отвелении  V1 и нижних отведениях можно увидеть явные признаки трепетания предсердий. При трепетании предсердий зубцы Р (точнее волны F) в V1 часто полностью положительны, что не  бывает при синусовом ритме (синусовый ритм всегда имеет отрицательную компоненту из-за деполяризации левого предсердия, потому что импульс от СУ должен удаляться от электрода V1, чтобы достичь левого предсердия). Трепетание предсердий обычно приводит к появлению полностью положительных P (точнее f) в V1, как в данном случае.

Полностью положительные "P/f" в V1.

Кроме того, вы должны тренировать свои глаза и восприятие, возможно даже используя эти примеры, чтобы «вычесть комплексы QRS» и посмотреть, какая картина будет без них. Ниже приведены некоторые увеличенные фрагменты ЭКГ, использующие разные методы для объяснения этих моментов.

Трепетание!

Красные стрелки указывают на волны трепетания, количество которых ровно в два раза больше количества желудочковых комплексов. И обратите внимание на идеальную регулярность волн F.

Пришлось "удалить" некоторые QRS

Я "удалил" комплексы QRSс записи, восстановив кривую, соответствующую волнам трепетания. Влияние наложенных зубцов Т устранить гораздо сложнее, и это единственная причина, по которой волны трепетания не выглядят совершенно симметричными после комплекса QRS (как это можно увидеть на ЭКГ далее).
Повторная ЭКГ несколько более очевидна, но все же проведение 2:1 наблюдается во всех отведениях:

Повторная ЭКГ.

Лечащие врачи были уверены в трепетании предсердий. Они собирались дать дилтиазем, но у пациента появились приступы сильной рвоты, и после каждого приступа отмечалось изменение ритма, и была записана еще одна ЭКГ:

ЭКГ при изменении ритма на фоне рвоты.

Во время приступа рвоты увеличивается тонус вагуса, тормозящий проведение через АВ-узел, что, вероятно, объясняет кратковременную АВ-блокаду более высокой степени. Очевидно, что диагноз трепетания предсердий подтверждается в отведениях V4-V6 во время пауз желудочкового ритма.

Пациент получил несколько доз дилтиазема в/в, но проведение 2:1 сохранялось и, в конечном счете, потребовалась в/в капельное введение дилтиазема. Во время капельницы была записана еще одна ЭКГ:

Трепетание предсердий с переменным AV-проведением.

Первоначальный тропонин I был едва повышен до 0,03 нг/мл (0,01 уже считается «повышенным» для нашей лаборатории). Калий был 3,1 ммоль/л.
КТ подтвердило клиническое подозрение на частичную кишечную непроходимость. Трепетание предсердий лечилось устранением основных причин обструкции кишечника, повторными введениями электролитов и временной блокадой АВ-узла. Повторные тропонины были такими же - 0,03. Пациент быстро поправлялся.

Баллы обучения:

1) Трепетание предсердий может имитировать элевации или депрессии.
2) Трепетание предсердий может диагностироваться на основе комбинации ЭКГ и клинических характеристик, полученных непосредственно у постели больного, а также ряда диагностических, таких как отведения Льюиса, вагусные маневры и аденозин.
3) Когда у пациента с тахикардией наблюдается видимая элевация ST, ищите другие причины, кроме ОКС.

Еще один случай по теме:

Рассказывает Мейерс: В чем причина нижней депрессии ST у этого пациента?