Спрашивает Стив Смит: тахикардия, гипертиреоз и элевация ST. Что бы это значило?

Спрашивает Стив Смит: тахикардия, гипертиреоз и элевация ST. Что бы это значило?

NEW!!! Оригинал - см. здесь. Эта ЭКГ была прислана мне на телефон со словами «Бессимптомный, с гипертиреозом»:

1-я ЭКГ.

Что вы думаете?
Я ответил, что прекардиальные отведения перепутаны и попросил, чтобы мне прислали новую ЭКГ.
Почему я это знаю? В V1 есть имеется сформированный зубец R, но их нет ни во V2, ни в V3, после чего R возвращаются в V4. Возможно, что существует очаговый инфаркт под V3 и V4, но очень, очень маловероятно.
К тому времени были сделаны уже две записи, последнюю мне прислали вновь:

Повторная ЭКГ.

Теперь электроды расположены правильно. Что вы думаете?
Имеется элевация ST 2 мм в V2, 4 мм в V3 и 2 мм в V4.
Мой ответ:
Это не инфаркт миокарда.
Картину в V4-V6 часто называет чем-то вроде «Доброкачественной инверсии зубцов T».
Морфология в V1 и V2 очень похожа на старый ИМ (аневризма ЛЖ), хотя это маловероятно, учитывая картину в V4-V6.
Я не беспокоился об элевации ST.
Доброкачественная инверсия зубцов T выглядит следующим образом: имеется элевация ST с высокой амплитудой зубцов S в правых прекардиальных отведениях и элевацией ST, следующими за высокими R в V4, с хорошо сформированным зубцом J.

Затем мне прислали анамнез:
Мужчина 46 лет мужчина без значимого медицинского анамнеза, который поступил в клинику с жалобой на значимую потерю веса и боли в спине в течение 1 недели. Пациент сообщает, что он заметил потерю веса за длительный период времени, но особенно выраженно - на прошлой неделе.
ЭКГ была зарегистрирована из-за тахикардии, ЧСС составила более 120 в мин.
Он не подтверждал наличие боли в груди или одышки.
Лабораторные показатели указывали на гипертиреоз.
Клиницисты очень беспокоились относительно ИМпST и выполнили прикроватное эхо.

Вот картина в сечении по парастернальной короткой оси:

Видео 1. Гипердинамический синдром без каких либо дискинезов

Видео 2. Парастернальная длинная ось. Опять же, гипердинамика без нарушений движения стенок.

Первый тропонин оказался ниже уровня обнаружения. Помните, что неопределяемый тропонин НЕ исключает ИМпST или ИМО (наша новая терминология: ИМО = инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии - см. Манифест OMI).

Низкая вероятность OMI обусловлена:

1. Тахикардия (тахикардия очень необычна при AОКС, если нет вторичных нарушений нарушения или плохой функции ЛЖ). По нашим данным, из 2000 пациентов, у которых было по меньшей мере 2 тропониновых теста, выполненных в течение 24 часов, у 877 имелась боль в груди, ФВ более 50% и САД> 100. Из них только 23 имели частоту сердечных сокращений > 120, но ни у кого не было ИМ типа 1.
2. Морфология ЭКГ, которая, хотя и соответствует критериям ИМпST, не имеет диагностической для ИМО картины.
3. Отсутствие аномалий движения стенок и гипердинамика на Эхо.
4. Отсутствие боли в груди
Я порекомендовал, чтобы они записали серию ЭКГ и тропонины. Следующая ЭКГ не изменилась:

Последняя ЭКГ.

ИМ у пациента был исключен (все 4 серийных тропонина ниже уровня обнаружения) и он был направлен к эндокринологу для лечения его гипертиреоза.