Отведение aVF

Отведение aVF

Я долго искал что-либо интересное по поводу отведения aVF, так как рассказывать про aVF действительно нечего. Оно располагается на середине расстояния между отведениями II и III, поэтому любые изменения, которые вы в нем обнаруживаете, можно увидеть в одном или даже в обоих этих отведениях.
Фактически, aVF - это отведение, не имеющее своего "мнения", оно всегда "поддакивает" либо II, либо III. Понять, почему так происходит, можно просто взглянув на картинку.

Вместе с II и III, отведение aVF образует целую группу нижних отведений, и если II "смотрит" левее, а III - правее, то aVF расположено точно между ними, принимая изменения как от соседа справа, так и от соседа слева.

Но не все так грустно...

Есть один прием, который мы можем обсудить применительно к aVF, однако ...
Во второй главе этой серии, посвященной отведению II, мы обсудили с вами признак II отведения, возникающий если перепутать электроды с правой руки и правой ноги, почему это происходит, и то, что нижние конечности по существу эквивалентны с электрокардиографической точки зрения. Я настоятельно рекомендую снова прочитать эту короткую статью, прежде чем добавить этот прием в свою копилку.

Для этого приема, фактически, есть два ключа:

1. Левая нога и правая нога по существу электрически эквивалентны.
2. Электрод на левой ноге является единственным электродом на нижних конечностях, который вносит непосредственный вклад в электрокардиограмму. В зависимости от конкретной модели электрокардиографа, электрод с правой ноги может использоваться для переключения из синфазного* режима в режим заземления, но это не так существенно, и некоторые приборы даже не требуют подсоединения электрода к правой ноге.

_____________________________________________________________________
* - Электрод на правой ноге нужен для внутренней калибровки и установки "0" в усилителе биопотенциалов, а не реального заземления.

Много непонятных слов? Давайте проще!

Вы можете поменять местами электроды на левой и правой ноге, практически не влияя на полученную электрокардиограмму!
Видимый эффект будет (и вы вспомните этот прием, именно поэтому вы даже постараетесь так сделать) если вы столкнетесь с пациентом, у которого артефакты движения или тремора достаточно сильно влияют на ЭКГ, и эти артефакты, в основном связаны с движением левой ноги или, в целом, левой половины тела. Перестановка электродов на ногах может значительно улучшить качество записи.
Вот пример пациента, который у которого имелся мелкий тремор, в основном левой половины тела:

ЭКГ с многочисленными артефактами регистрации

Даже с агрессивным фильтром 0,5 ... 40 Гц я не смог получить качественную запись, но когда я просто поменял местами электроды на левой и правой ноге...

Электроды на ногах взаимно перемещены

Конечный результат не идеален, потому что у пациентки все еще имеется тремор левой руки, влияющий на I, III и aVL, но это, безусловно, лучше, чем было раньше, без заметного сдвига электрической оси. Отведения II и aVF теперь совершенно чистые, а линия записи в III значительно лучше.

Обратите внимание, что визуально, записи абсолютно идентичны! Только небольшое изменения значения осей, определенных самим прибором! Я бы даже сказал, что тремор повлиял на оценку величины осей больше, чем перестановка электродов. Возможно, несмотря на перемену электродов, вычисления осей по "чистой" записи даже более точны!

Так что попробуйте этот прием, когда вы не сможете получить чистую запись из-за артефактов во II, III и aVF. Это вроде бы говорит о достаточно "узком" применении этого приема, но я в конечном итоге использую его чаще, чем вы могли подумать. Фактически, в приведенном выше случае было ясно, что у пациента слева имеется тремор, поэтому я фактически вначале записал нижнюю ЭКГ, а затем переставив электроды, записал верхнюю ЭКГ, чтобы показать, что никаких неблагоприятных изменений не происходит.

И вторая выгода для определения электрической оси сердца

Напомню, что используя шестиосевую систему отведений для оценки направления электрической оси вы вначале будете искать наиболее эквифазное (или изоэлектричное - т.е. с равными по амплитуде R и S) отведение во фронтальной плоскости (отведения от конечностей  стандартной ЭКГ), а затем найдете перпендикулярное ему отведение, которое и будет направлено приблизительно в сторону электрической оси сердца.
Выглядит достаточно громоздко? Многие мои ученики задают простой вопрос со сложным ответом: "На какое отведение из 6 нужно смотреть в первую очередь?" Многие достаточно долго пытаются понять, какое отведение перпендикулярно эквифазному (или изоэлектричному) отведению. На самом деле, я сам поступаю проще! Имеется очень простой шаблон.

Наборы взаимоперпендикулярных отведений. Отведению от конечностей всегда перпендикулярно усиленное, и наоборот.

Например, отведение III перпендикулярно отведению aVR. НО! Это правило работает в обоих направлениях. Если отведение III перпендикулярно отведению aVR, то и aVR перпендикулярно отведению III. Внимательно посмотрите схему вверху, или знакомую нам снежинку - отведения I и aVF также перпендикулярны друг другу. Аналогично, перпендикулярны отведения II и aVL.
Используя эквифазное отведение вы можете определить ось QRS во фронтальной плоскости в пределах 15 градусов.

Шестиосевая система координат, можете скачать изображение и распечатать.

Обратите внимание, что I отведение "режет" шестиосевую систему отсчета пополам горизонтально, а отведение aVF разрезает ее пополам по вертикали. Вы можете представить себе привычные ортогональные оси х и у, которые делят шестиосевую систему координат на квадранты. Следовательно, вы можете использовать только отведения I и aVF, чтобы расположить фактическую электрическую ось сердца в один из четырех квадрантов. Это иногда называют квадрантным методом определения электрической оси.

Помните, что нормальная электрическая ось QRS направлена от правого плеча к левой ноге у большинства пациентов (более 75%). Другими словами, электрическая ось явно тянется вниз и влево или тяготеет к левому нижнему квадранту шестиосевой системы координат. Левый нижний квадрант включает направления от 0° до +90°. Когда ось QRS во фронтальной плоскости находится в нормальном квадранте, у вас будут положительные комплексы QRS как в отведении I, так и в отведении aVF.

Левый нижний квадрант НОРМАЛЬНЫХ ОСЕЙ

Часто, все достаточно удобно. У нас весьма распространены 6-канальные регистраторы. Отведение I - самое верхнее, aVF - самое нижнее. Если мы видим и в I и в aVF доминирующие R - ось где то между 0° до +90°, если в I мы видим высокий R, а в aVF R<S, то ось перебралась в левый верхний квадрант и ее величина уже между 0° до -90° и т.д. (мы в будущем поговорим об этом подробнее).
А что если эквифазный комплекс QRS виден в отведении aVF? Например, как в этом случае:

Эквифазный QRS aVF у больного с тампонадой сердца

В этом случае - все крайне просто! Вы можете быть уверенны, что электрическая ось сердца направлена в сторону отведения I, т.е. имеет угол 0°. Обратите внимание, что при такой ЭОС в отведении I должен быть максимальный положительный комплекс QRS.

Эквифазный QRS в aVF. Компьютер определил ось как -14°. Мне кажется, его сбил с толку расщепленный QRS в этом отведении. В любом случае, на этой нормальной ЭКГ пациента с избыточной массой тела, ЭОС реально близка 0°.

Опять эквифазный QRS aVF. Ось, как и в предыдущем случае, близка 0°. Компьютер определил ее в +4°. Наш мозг - не менее точный инструмент!

Эквифазный QRS aVF. Не прибегая к инструментам, догадайтесь с трех раз, как расположена ось QRS на этой ЭКГ с остановкой синусового узла и медленным замещающим ритмом из АВ-соединения.